误诊原因分析

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1、首都医科大附属北京朝阳医院　陈清　写在课前的话近些年来，各种医疗纠纷层出不穷，其中，不发由误诊而引发的案例。通过此课件的学习，使学员对导致误诊的各种因素有一个深入的认识，以使学员能够在实际工作中尽量避免误诊的发生。一、误诊的客观原因（1）对象的复杂性（2）时间的紧迫性（3）资料的不完备性（4）诊断的概然性二、误诊的主观原因1、主观因素：（1）资料收集不完整、不确切（2）临床观察不细致（3）检验结果的误差（4）先入为主、主观臆断。贯性思维（5）医学知识不足，缺乏临床经验等2、医生的素质：有的医生将学历、资格、名誉、地位等当成

2、资本，在工作中往往表现出自己的经验多，学问深，水平高，听不进同事、下级医生和护理人员的意见，对病人的某些见解更是不屑一顾，固执己见。三、影响诊断的不确定性因素（1）医生的素质为了救治病人，医生在取得临床资料的基础上，必须迅速及时地做出诊断。而疾病的多变性、个体的差异性和医生的认识手段、知识经验积累方面的局限性都可能使诊断具有一定的不确定性。（2）不确定性因素①临床资料的错误②临床资料的模糊和解释的多样性③临床信息和疾病表现间的关系的不确定性④治疗效果的不确定性（1）临床资料的错误从病史、体检、实验室检查中收集资料时易发生错

3、误，或观察、或记录、或仪器故障、或病人弄错数据，这意味着每一份资料都存在着不确定因素。   医疗工作中，在疾病是多变性、个体的差异性、医生认识手段和知识经验累积的局限性共同存在的情况下，如何识别各种可能导致误诊发生的因素，客服诊断的不确定性，正确判断患者的实际病情，做出正确临床诊断？ 病例1：患者男，76岁，主因“双下肢乏力3年，加重5天”入院。患者就诊于我院诊断为“脑梗塞”，给予对症治疗后好转，于入院前5天，无明显诱因出现双下肢乏力加重。患者自发病以来，神清，精神可，大便干燥，小便正常；高血压病史30余年，最高190/1

4、10mmHg；冠心病病史30余年，于1998年行冠脉搭桥术，于1961年前行胰岛B细胞瘤切除术；特发性血小板减少性紫癜4年。解析：体格检查：T：36.4℃P：62次/分R：18次/分BP：160/80mmHg发育正常，肥胖，神清，言语欠流利；皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大；颈软，无抵抗，右侧甲状腺Ⅰ度肿大；双肺叩呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第六肋间，肺底移动度可。双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿罗音。心率62次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛；双下肢无水肿

5、。双下肢肌力Ⅴ-级，左侧巴氏征（+）。辅助检查：①血常规（见下表）②D-Dimer：07.8.4：650ug/L，07-8.20：417ug/L③CRP：2.29mg/Dl，ESR：27mm/L④甲状腺功能：FT3：0.93pg/ml，FT4：1.04ng/dl，sTSH：0.34uIU/ml⑤体液免疫：IgA：491mg/dL，余阴性⑥自身免疫：ANA：阳性，S+浆1：100，余阴性⑦ANCA：（-）⑧肿瘤标记物（入院）CEA：＞500ng/ml，NSE：15.4ng/LCYFRA：12ng/ml（06.6）CEA：76

6、.8ng/mlCYFRA：3.97ng/ml⑨血小板抗体：入院：1458.76(0-108)（2006-6）：856日期WBCN%RBCHGBPLT甲强龙(mg)丙球(g)8.46.1579.54.5513810240 8.54.3189.24.851498240 8.612.6691.64.7714512240 8.611.5186.34.61141980 8.810.6978.44.67143980108.910.4381.84.87148108058.109.1580.84.84147188058.1211.9384

7、4.831481080  日期WBCN% RBCHGBPLT手分计数甲强龙美卓乐8.1411.0984.95.041549 60mg 8.1511.3785.24.81476 60mg 8.16      30mg 8.1711.5490.14.881488  12mg8.2012.5785.34.671418  12mg2006.6.148.8169.84.9315514    由血常规辅助检查可见，8月4号，患者的血小板是一万，当时医生给的是甲强龙240毫克，由于患者四年前就被诊断为ITP，且每次住院期间患者的血小板均

8、在1~2万左右，故血液科建议激素治疗，给病人丙种球蛋白。患者的血小板基本都是18，000、12，000、9，000，10，000、18，000，还有10，000，最低的还有6，000、80，00、还有14，000。二聚体D-Dimer是阳性的，C反应蛋白高，血沉也偏快。体液免疫，IgA是高的，抗和抗体1