颈肩部上肢疼痛

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1、颈肩部上肢疼痛张晓丽　　一、颈椎病　　颈椎病是指因颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近的脊髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生颈、肩、上肢的一系列表现，称其为颈椎骨性关节病。　　（一）发病机理　　随着年龄的增加及各种急慢性劳损的累积，逐渐导致颈椎间盘髓核脱水、退变、纤维环膨出、破裂、颈椎间隙变窄、椎间韧带损伤、松驰，造成椎体不稳，骨膜受到牵拉和挤压产生局部微血管破裂与出血血肿，随着血肿机化老化和钙盐沉着，最后形成突向椎管或椎体各方的骨赘。颈椎管的先天性发育性狭窄与畸形为发病基础，老年性颈椎间盘退变、劳损、外伤等为主要的发病因素。　

2、　（二）临床分类及表现　　1、颈型颈椎病　　病因：由于早期颈椎退变、髓核与纤维环脱水变性，椎体不稳、引起颈椎局部内外平衡失调及颈肌防御性痉挛，直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的颈椎神经末梢而出现颈部的症状。　　临床表现及体征：青壮年居多，颈部突然疼痛、不适、颈部僵硬，向一侧偏斜，双肩有沉重感，个别患者可出现肩部及上肢的感觉异常。查体时可有相应的压痛点。X线平片可见颈椎生理弯曲变直，有轻中度颈椎退变征象。　　2、神经根型颈椎病　　病因：由于髓核向后外侧方突出或钩突关节处的骨刺突入椎间孔，引起对神经根的刺激或压迫。　　临床表现及体征：以根性痛和根

3、性肌力障碍为特点。一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，仰头、咳嗽时加重，因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。手指麻木活动不灵、精细动作困难，大小鱼际肌及骨间肌萎缩。体检可见患者颈肌紧张，患椎棘间及椎旁有压痛，并向上肢放射。早期腱反射活跃，中后期则减退或消失。X线示颈椎生理弯曲消失、椎间孔狭窄、椎间隙变窄、椎体前后缘骨质增生。牵拉试验和压头试验（椎间孔挤压试验）常为阳性。　　3、脊髓型颈椎病　　病因：脱出的椎间盘或骨刺等压迫或刺激脊髓，或是支配脊髓的血管受压造成脊髓缺血，也可能因椎体不稳刺激局部交感神经，反射性引起脊髓血管痉挛，使脊髓供血不足，多数患者具

4、有颈椎管先天或发育性狭窄。　　临床表现及体征：病程较长及缓慢进行性为特点。自远端至近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙及易摔倒、束胸感。晚期出现痉挛性瘫痪。体检常见肢体远端有不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力高，腱反射早期亢进，后期减弱或消失，可出现病理反射。X线示某椎间隙变窄，椎体前后缘明显骨质增生。CT或MRI可见颈椎管矢状径缩小。　　4、椎动脉型颈椎病　　病因：由于颈椎钩椎关节增生及椎体不稳致钩椎关节松动，致横突孔出现移位而刺激或压迫椎动脉，导致痉挛狭窄或扭曲。椎动脉周围的交感神经受刺激及椎动脉本身硬化退变亦为引起椎-基动脉供

5、血不足的重要因素。　　临床表现及体征：主要表现头痛（多为颞部呈跳痛或刺痛）、头晕、视觉障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，可同时伴有颈部疼痛等其它各型的症状。该型患者在突然转动头颈部时可能发生发作性猝倒，倒地后体位改变则立即清醒。体检除有其它类型颈椎病的体征外，可有椎动脉压痛（在乳突尖和枢椎棘突连线中外1/3交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方）。引颈试验（椎间孔分离试验）及旋颈试验（椎动脉扭曲试验）为阳性。X线示钩椎关节增生、椎间孔狭小，椎动脉造影可发现椎动脉狭小扭曲，脑血管超声示椎－基动脉供血不足。　　5、交感型颈椎病　　病因：由于颈椎骨刺直接压迫

6、或刺激了颈椎旁的交感神经，产生了自主神经功能紊乱的症状。　　临床表现及体征：颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴有眩晕头痛上肢发凉发绀水肿汗腺分布异常，有时伴有心律失常、心前区疼痛（颈性心胶痛------特点为与颈部活动相关的持续性钝痛，服硝酸甘油等扩冠脉药不能缓解，心电图检查无心肌缺血改变）。检查颈肩部肌肉肌腱广泛压痛，但并不沿周围神经干的径路传导，患区的皮肤有界限模糊的痛觉过敏带。X线示颈椎或上位胸椎退行性变。热象图可见患区皮温明显降低。　　因为颈椎退变增生的骨赘可同时刺激或压迫神经根、脊髓、椎动脉及颈交感神经，在临床上颈椎病病人往往同时患有两种以

7、上类型的颈椎病。　　（三）诊断　　1、采集病史：包括工作性质、睡眠时的习惯体位、有无外伤史，疼痛的部位、性质、程度和有无放射痛，疼痛与活动的关系，发病时最早出现的症状等。　　2、体格检查：(1)一般体检如外观、运动、压痛点。压痛点多在胸锁乳突肌后缘，乳突的后下方及斜方肌、肩胛提肌外缘。病变早期棘突间的压痛点位置一般都与受累的椎节相一致。(2)颈椎的特殊检查：前屈旋转试验、压头试验（椎间孔挤压试验）、引颈试验（椎间孔分离试验）、旋颈试验（椎动脉扭曲试验）、牵拉试验。(3)感觉与运动障碍的检查影像学检查：包括X线、CT、MRI、B超、肌电图检查。　

8、　（四）治疗　　1、非手术疗法　　牵引：是借助于椎间韧带和关节囊的弹性以及牵引时的拉力，使颈椎间隙轻微增宽错位的关节恢复正常，消除因椎间盘变性、脱出及