分户验收或公共建筑竣工验收前质量检查报监申请表

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1、工程实体施工质量施工单位监理单位序号检查内容住宅工程质量分户验收自检情况复查情况工程已按设计文件、合同约定完成各项内容，无随意修改设计1文件和合同约定的情况（公共建筑竣工前质量检查）2室内净高、净开间（进深）实测项目测量数据、控制点已标注室内墙面平整度、垂直度、地面平整度实测项目测量数据已标报监申请表3注4套内的给水已接至终端用水点，并安装球阀和水嘴，给水、排水系统已安装完成，达到使用条件套内电路已安装至终端用电点，开关、插座、灯具、盖板已安5装到位，电气系统已安装完成，达到使用条件6室内空间、构件尺寸检查7地面、墙面和顶棚面层质量，材料环保性能检查工程名称：8门

2、窗及护栏安装质量监督编号：9防水工程质量10套内给、排水系统安装质量报监部位：11套内电气工程安装质量报监时间：12通风与空调系统安装质量13电梯安装工程质量填表人：14屋面、楼梯间、电梯间、地下室、室外散水、外墙等公共部分电话：施工质量（包括土建、安装质量）15消防设施安装质量16建筑节能施工质量各方共同检查结论：建设单位项目负责人监理单位专业监理工程师：施工单位项目技术负责人（签字）：（注册章）（签字）：攀枝花市建设工程质量安全监督站制检查日期：年月日检查日期：年月日检查日期：年月日（2011年）报监承诺书质量验收文件监理单位监督站攀枝花市建设工程质量安全监督

3、站：序号资料名称份数检查情况审查情况现报监工程1分户验收小组制定的分户验收方案部位（阶段、程序）监督检查，施工、监理单位特作出如下承诺：2《住宅工程质量分户验收报告》1、我单位承诺已根据《建筑工程施工质量验收统一标准》第3.0.3条以及川建发[2006]1513分部（子分部）工程质量验收记录号文第十四条、第二十一条规定，由该项目技术负责人（项目经理）组织相关人员对申报监督部位的现场实体进行了自检，其质量安全符合设计及规范要求。已对报监资料4单位（子单位）工程质量控制资料核查记录施进行核查，所有报监资料均真实、有效。无冒名顶替，在资料上或监督日志上代为签名现象。单位

4、（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功5能抽查记录2、承诺已根据建设部《关于贯彻落实〈国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知〉工6单位（子单位）工程观感质量检查记录的实施意见》（建质[2010]164号）规定，本项目的项目经理严格按该规定在现场带班，与工人单同时上、下班，并承诺在本次监督检查时项目经理、项目技术负责人、7*防水工程抗渗试验记录（屋面、厕所、盥洗间、厨房、阳台）质检员、安全员及其他压证人员均按规定到场参与检查，并持位8*护栏与主体结构连接的施工隐蔽验收记录证挂牌上岗。监理单位对抹灰砂浆、楼地面找平层及防水层保护砂浆承3、承诺愿意承担由于提供

5、虚假申报材料以及施工现场质量安全与申报材料不符所引起的9*是否按设计配合比进行施工的确认证明，对基础及地面任何责任和损失。回填是否按规范要求进行分层回填夯实的确认证明诺项目经理签字：外墙不同材料相交处防止开裂的加强措施的施工隐蔽验10*收记录施工单位（盖章）11回填土密实度检测报告年月日1、承诺已根据《建筑工程施工质量验收统一标准》第3.0.2条、第3.0.3条、第5.0.1条、12电梯检测合格证明第6.0.1条、第6.0.2条、第6.0.4条和《建设工程监理规范》3.2.5条、5.4.9条及川建发幕墙工程、钢结构（网架）、室内装饰装修、通风与空调13*[2006

6、]151号文第十四条、第二十条规定，由我单位本项目监理工程师（总监理工程师）工程质量验收备案表监市节能办出具的《攀枝花市建筑节能分项工程质量验收组织相关人员对申报监督部位的现场实体进行了复检验收，其质量安全符合设14*报告》计及规范要求。已对报监资料进行核查，所有报监资料均真实、有效。无冒名顶替，在资料上理15*不合格材料、试件报告及处理资料或监督日志上代为签名现象。工程质量事故（或问题）处理报告（含处理方案、处理单16*2、承诺已根据建设部《关于贯彻落实〈国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知〉结果）位的实施意见》（建质[2010]164号）规定，我单位总监

7、理工程师严格按规定在现场带班，与工人17*整改、停工、复工通知书及整改完成报告同时上、下班，并承诺在本次监督检查时总监理工程师、监理工程师及18*建筑工程质量检测报告确认证明承其他压证人员均按规定到场参与检查，并持证挂牌上岗。施工单位自查结果：监理单位对以上各项资料的真实性监督站审查结果：诺3、承诺愿意承担由于提供虚假申报材料以及施工现场质量安全与申报材料不符所引起的及完整性的检查确认结果：任何责任和损失。总监理工程师签字：技术负责人：总监理工程师签名：审查人员：监理单位（盖章）（签名）（注册章）（签名）年月日（盖章）（盖章）监理单位压证人名单：年月日年月日年月日

8、施工单位压