体检报告模板

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1、检报告模板No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□职业健康检查表疾病预防控制中心姓名：性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史：病名：诊断单位及时间：愈否：经期四、月经史：（初潮——停经年龄）：（体检时是否经期：是、否）周期

2、五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸/天，共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年七、其他：八、症状：头痛头（晕）昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*

3、有上述症状的用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征一般情况：一般状况脉搏次/分血压mmHg内科：心脏肺肝脾医生签名外科：浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官：视力（裸视力：左右、矫正：左右）晶体眼底外耳听力（左右）鼻口腔咽喉医生签名神经系统：皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他：医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查912血液：白细胞×10中性%淋巴%单核%红细胞×10/L9血红蛋白g

4、/L血小板×10医生签名尿液：尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能：ALTHBsAg乙肝两对半医生签名胸部X线检查：医生签名心电图检查医生签名B超（肝、胆、肾、脾）医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿：铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血：铅锌原卟啉医生签名全血：胆碱酯酶（μ）医生签名肺功能：FVC%FEV1%FEV1/FVC%医生签名其他检查：医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检

5、查结论与建议：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）年月日