阿片类药物用于维持治疗的思考

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1、关于阿片类药物用于癌痛维持治疗的几点思考陕西省肿瘤医院吴敏慧癌症患者生存期延长•手术术式的改变和规范，使早期病人的治愈率不断提高。•新的化疗药物的不断涌现，药物剂型的不断更新生存•放疗技术的更新，疗效不断提高期延•靶向药物的转化应用长•综合治疗理念的建立和临床应用生存期的延长，同时也使更多的患者，要承受更多更长时间的病痛折磨（疼痛），怎样使患者活的更长并活的更好，就成为我们关注的一个重要内容对于肿瘤患者，我们需要做得更多让肿瘤患者——生命与生活质量并存！晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命，而是尽可能维持舒适而有意义的生命！——WHO癌症姑息治疗中

2、心主任RobetTwycross癌痛诊疗规范治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物地不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。持续有效地控制癌痛——维持治疗中重度癌痛患者，通过癌痛规范化治疗，患者达到满意的舒适度和功能，且24小时阿片类药物剂量稳定值得我们思考的临床存在问题•药物选择不符合规范•治疗中的动态评估不能到位，计量调整不能按个体化需求进行•不能将一种阿片类药物使用进行到底（换药频繁、两种阿片类药同时使用）•药物副作用处理不够及时

3、规范思考1合理选择阿片类药物NCCN指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物阿片类药物转换：不推荐用于癌痛的药物镇痛和副作用之间更好的平衡吗啡若副作用明显，可Ⅹ丙氧氨酚更换为等效剂量的Ⅹ哌替啶羟考酮其他阿片类药物Ⅹ混合激动-拮抗氢吗啡酮剂(地佐辛)芬太尼口服和肠外途径给药之间转换时，必Ⅹ部分激动剂须考虑相对效能，Ⅹ安慰剂以免造成过量或剂量不足卫生部办公厅文件：GPM——阿片类镇痛药物的使用方法短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂

4、等慢性癌痛治疗：阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号三种强阿片类药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2－3小时8－12小时剂型口服片剂口服片剂贴剂使用中剂量滴定滴定方便起效慢不易滴定剂量调整方便结合受体μ，kμμ恶心／呕吐／便秘恶心／呕吐／便秘恶心／呕吐／便秘副作用较低，呼吸抑制轻呼吸抑制轻有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者

5、阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡60mg/日或口服羟考酮30mg/日以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。AcroContin®缓释技术：药物双相释放盐酸羟考酮AcroContin®技术约38%的药物快速释放，快速起效奥施康定®片约62%的药物缓慢释放，持久镇痛MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56奥施康定®起效快91.7%患者服用奥施康定片后60分钟内起效4591.7%32.930.1%3028.7患者比例158.30<30min30-45min45-60min

6、>60min起效时间前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者；服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mgHongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.奥施康定®镇痛持续时间长93.58%的癌性疼痛患者接受奥施康定®治疗后，镇痛持续时间达12小时>98.00%的患者镇痛时间达10小时以上奥施康定®在合适剂量下，每天使用2次即可使患者24小时无痛奥施康定®片2006-2007PMS癌痛组统计报告.奥施康定®对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效1823例不同肿瘤

7、类型患者的中至重度癌痛显著缓解10010095.293.592.489.989.89086.788.187.8878080757060(%)5040总有效率3020100消化系统1肺癌2泌尿生殖系统3乳腺癌4头颈部癌5原发灶不明6血液系统7骨软组织8脑瘤9内分泌10混合肿瘤11其他12混合性肿瘤包括消化系统肿瘤、肺癌、泌尿生殖系统肿瘤等上述肿瘤中两种或两种以上的肿瘤YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.慢性疼痛长期服用奥施康定®安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定®长期治疗106例中重度慢性疼痛

8、患者不良反应评估结果75恶心瘙痒50(%)25075嗜睡便秘50平均持续时间比25便秘程度显著减少001224364860