中医执业技能操作考试病史采集例题

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1、.中医执业技能操作考试病史采集例题简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：(12分)一、问诊内容:10分(一)现病史：8分1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过：

2、(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、是否有烟酒嗜好?有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二．问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?

3、发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：..1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，35岁，小

4、便频急刺痛时作2年，发作3天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗过程：(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?

5、效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；2、药物、食物等过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放

6、射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?..(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等2、药物、食物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相

7、关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1、药物过敏史；2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓

8、住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：男性，56岁，头晕反复