心理状况问卷

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1、调查问卷（让4年级以及以上的学生自己填写）问卷一一、请你根据自己的实际情况，选择与你的感觉和生活最接近的答案，并在答案前的数字上画“”。每题只选一个答案。例题：你喜欢冰淇淋吗？1=不喜欢2=有一点喜欢3=比较喜欢4=非常喜欢1.你觉得班上的同学对你友好吗？1=不友好2=有一点友好3=比较友好4非常友好2.你能轻松地参加田径和球类运动吗？1=不轻松2=较轻松但体力较差3=轻松且体力好4=非常轻松3.你对自己的记忆力感到满意吗？1=非常不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意4.你家附近有你可以进行体育运动的场所吗？1=没有2=有但不安全

2、3=有但较小4=有很好场所5.你对你和老师的关系感到满意吗？1=不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意6.你对父母和你的关系感到满意吗？1=不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意7.你有机会参加你所喜欢的课余活动吗？1=极少有机会2=机会较少3=有比较多的机会4=有非常多的机会8.你的朋友关心你吗？1=不关心2=有一点关心3=比较关心4=非常关心9.你的好朋友多吗？1=有一二个2=有三四个3=有五六个4=有很多10.你对自己参加体育活动的能力感到满意吗？1=非常不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意11.你家周围的环

3、境安静吗？1=非常吵闹2=有一点吵闹3=比较安静4=非常安静12.你对自己的睡眠情况感到满意吗？1=不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意13.你对自己的精力感到满意吗？1=不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意14.你对自己的生活感到满意吗？1=不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意15.你家附近能方便地买到你的生活和学习用品吗？1=很不方便2=有一点不方便3=比较方便4=非常方便16.你觉得老师喜欢你吗？1=不喜欢2=有一点喜欢3=比较喜欢4=非常喜欢17.你对自己的健康感到满意吗？1=不满意2=有一点不满意3=

4、比较满意4=非常满意18.你家附近交通方便吗？1=很不方便2=有一点不方便3=比较方便4=非常方便19.你对自己的朋友感到满意吗？1=非常不满意2=有一点不满意3=比较满意4=非常满意20.你认为自己的生活快乐吗？1=非常不快乐2=有一点不快乐3=比较快乐4=非常快乐二、请选择与你的实际情况最相符合的选项，1=从不这样，2=很少这样，3=经常这样，4=总是这样。将你选的答案圈出，每题只选一个结果。例：你经常洗澡吗？（如果你每天都洗澡，则选4）1234从不很少经常总是这样这样这样这样21.你常为已经做的事后悔吗？123422.你常觉得大多数人

5、都喜欢你吗？123423.你一做作业就觉得恶心吗？123424.你做作业的过程中常需要休息好几次吗？123425.当遇到难题时，你仍然能坚持做下去吗？123426.当遇到困难时，你能得到老师的帮助吗？123427.你常偏爱某些食物或不吃某些食物吗？123428.你容易感到紧张或害怕吗？123429.需要帮助时，你能找到可信赖的朋友吗？123430.你常很容易就记住新学的知识吗？123431.你常感到疼痛或身体不舒服吗？123432.你常为这样或那样的事感到烦恼吗？123433.你常有机会去看展览、比赛或旅游吗？123434.你除了完成作业还

6、愿意做其他的练习吗？123435.你常担心自己做错事吗？123436.你觉得自己是集体中重要的人吗？123437.你常喜欢和父母呆在一起吗？123438.你常举手回答老师提出的问题吗？123439.你常感到累或者没有精神吗？123440.你早上起床后常觉得还是很累吗？123441.你喜欢你的老师吗？123442.你认为自己是个好学生吗？123443.你常觉得生活没意思吗？123444.父母能理解你的想法吗/123445.你常要花很长的时间来完成作业吗？123446.你觉得老师对你友好吗？123447.你常觉得不想吃饭或吃得过饱吗？12344

7、8.你常参加体育锻炼吗？123449.当遇到困难时，你愿意告诉父母吗？1234儿童少年生活质量量表实测及评分标准一、实测的注意事项1.实测时，老师需要向同学说明，如实填写问卷。2.心理问卷部分在老师的监督下集体完成，以保证问卷的真实性。同时也请考虑保护学生，如为了避免留守学生感觉被歧视或被贴标签，可以全班实测，再把留守学生挑选出来。3.实测时，告诉同学们,回答无所谓对错，只是根据自己的实际情况和主观感觉填写即可。4.填写时，不要催促学生。5.对个别字不认识的，老师可以念题。6.实测和评分完成后请将问卷整理装袋，归档，以便后期查阅和使用。7.

8、让学生尽可能完成问卷，如遇实在不知道和不清楚的问题，可以不填写。但尽可能完成整个问卷。8.老师不得更改学生填写的原始问卷，以确保数据的真实性。二、心理问卷的评分1.量表采用4级评