术后营养支持

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1、病例报告彭CX，男，98岁，体重65kg，身高170cm，BMI22.5，因停止排便手术后营养支持排气1周入院，X提示低位肠梗阻，保守治疗1周无效。2011年5月11日在硬膜外麻下行剖腹探查，肠减压、乙状石汉平FACS结肠扭转复位固定术。术后第1天，生命体征平稳，T38C，胃管引流300ml，尿液1500ml，中山大学附属第一医院上级医生查房时指示给予营养支持，如何开处方？营养支持处方四个需要量－热量生理情况下应激条件下四个需要量热卡、液体、蛋白质(氮)、微量营养素蛋白质脂肪15%脂肪蛋白质三个比例糖/脂肪供能比、热卡/氮比、糖/胰岛素25%30%25%碳水化合物

2、60%碳水化合物二个选择脂肪乳、氨基酸45%一个原则个体化热卡需要量=BEE×应激系数×活动系数×校正系数=拇指法则(25-30kcal/kg/d)×校正系数四个需要量－热量四个需要量－液体•成人30ml/kg，儿童30-120ml/kg，婴儿100-150ml/kg。8,000kcal(100kcal/kg)•正常成人可耐受输液量125ml/hr，不适用儿童及老人。–danger•152公式：第1个10kg体重补液100ml/kg；第2个10kg体重补液50ml/kg；以后每10kg体重补液20ml/kg。-10,000kcal•(BWkg×0.5ml/kg·h

3、r×24hr)+500ml/24hr=xxml/24hr。(130kcal/kg)•尿量+700–complications•4:2:1公式•体表面积×1500ml•热卡量＝液体量N=93;ICUstay9.6+/-7.6d;Energy=30kcal/kg/d&Protein=1.2g/kg/d每克糖、蛋白质和脂肪氧化产生水量分别为1.07,0.34,0.56mSinghN,etal.RespirCare.2009;54(12):1688-96四个需要量－蛋白质四个需要量－微量营养素在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。健康成人基础需要量为0.8-1

4、.0g(0.15g氮)/kg·d。矿物质钠、钾、氯、钙、镁、磷应激状态较为安全的摄入量应为1.2-2g/kg·d。锌、铜、铬、锰、硒、碘、铁质vs量振兴or震惊?食盐碘20-60mg/kg20-30mg/kgStoneorStrong?肥胖or水肿？维生素脂溶性A、D、E、K丙氨酸含量高——利于生糖水溶性B1、B2、B6、B12、C、叶酸、泛酸、烟酸甘氨酸含量低——不易发生肝性脑病三个比例－糖/脂肪三个比例－糖/脂肪葡萄糖至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。脂肪葡萄糖摄入不应超过5mg/kg/min。碳水化30%碳水合物化合物脂肪脂肪酸不超过2

5、g/kg/d，静脉输注的最大推荐量为：1.0-1.5g/kg/d70%50%50%亚油酸(ω6)/亚麻酸(ω3)＝2-4/1（最佳）血脂>2倍正常值上限时，慎用，最好禁用脂肪乳　总胆固醇：2.8～5.17mmol/L　　甘油三酯：0.56～1.7mmol/L检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除，检测时间？三个比例－氮/热卡三个比例－糖/胰岛素应激水平无应激中度应激重度应激WHO将空腹血糖≥7.0mmol/L（125mg/dl）和餐后2小时为>150:1150-100:1<100:1热/氮比≥11.1mmol/L（200mg/dl）定义为糖尿病性高血糖。<15%15

6、-20%�20%蛋白质/总热量应激性高血糖无明确定义，通常认为应激后随机测定两次以上,其空腹血蛋白质蛋白质�蛋白质糖≥6.9mmol/L（125mg/dl）或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）蛋白质/公斤体重0.81.0-1.21.5-2.0g/kg/dayg/kg/dayg/kg/day者,即可诊断为应激性高血糖。手术后病人常常伴有应激性高血糖。三个比例－糖/胰岛素三个比例－糖/胰岛素VandenBergheG等2001年前瞻性随机对照试验，认为血糖水平必须控制在6.1mmol/L(110mg/dl)以下，4.0-6.1mmol/L(72-110

7、mg/dL)标准配方糖尿病特异性配方范围较为合适。高含量的快消化碳水化合物伊力佳－低碳水化合物益力佳SR－含抗性淀粉的缓释碳水化合物系手术后短时间适度高血糖（8.9-11.1统mmol/L，160-200mg/dl）可有效低脂健康的脂肪组成，高MUFA，低SFA避免低血糖并发症，利大于弊。低膳食纤维富含膳食纤维不利于糖尿病患者血糖控制全面的营养成分有助于血糖控制（如铬，硒）护士vs患者高血糖vs低血糖VandenBergheG,etal.CritCareMed,2003,31:359-366需要增加药物保持血糖控制可能减少胰岛素需要量以保持良好的血糖控制三个比例－

8、糖/胰岛素