城镇职工医疗制度与改革(pdf)

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1、风险与健康风险•风险–不确定性—发生概率城镇职工医疗制度与改革–所致损失大小•健康风险：疾病、亚健康、意外伤害复旦大学公共卫生学院–健康损害叶露–较大的随机性与不可避免性–风险因素复杂且多样化–具有外部性双重疾病风险我国病人人群•感染性疾病•慢性非传染性疾病•高血压患者1亿以上¾新型传染病:SARS/AIDS¾心脑血管疾病•糖尿病和慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人各2000¾乙型肝炎¾高血压¾结核病¾老慢支多万¾性传播疾病¾恶性肿瘤•肿瘤每年新发160万例¾急性呼吸道感染¾糖尿病¾腹泻¾精神疾患问题•脑卒中每年新发150万¾新生儿破伤风¾伤害(injury)•……¾微量元素缺乏¾老年性痴呆

2、¾营养不良¾单纯性肥胖•亚健康人群¾某些寄生虫病¾地方病规避疾病风险保险•减少致病因素•以确定性的损失换取不确定的风险损失•控制致病因素–概率论•干预致病环节–大数法则•风险共担(riskpooling)•降低行为危险因素•风险分摊(risksharing)•风险管理与预防控制1医疗保险制度一般概念健康保险与医疗保险为补偿社会成员因疾病风险造成的经济•健康保险：–广义而言，保险机构对参保人的健康异常而出现的损失而建立的一项社会保障制度经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残废和死亡带来的收入损失以及因就医支付医药费而致的经要点济损失；•资金筹集–狭义而言，包括医疗、预防、保健、康复、健教等卫

3、生服务所致的经济损失。•风险分担•医疗保险：仅医药费所致的经济损失。•经济补偿健康保险分类社会保险与商业保险•社会保险与商业保险•基本属性不同：非营利性、强制性--营利性•强制保险与自愿保险•保费筹集方法不同：保险税或工资的一定比例--商业保费•公共保险与私立保险•管理体制不同：政府管理部门或非营利性组织--商业保险公司•参保条件不同：强制、无条件--个人或团体，自愿，有条件社会保险与商业保险我国传统医疗保险制度社会保险商业保险•公费医疗性质公益性、普遍性商业性•劳保医疗目的保障医疗可及性营利性•合作医疗投保强制性自愿性保险费多方出资个人出资覆盖范围健康需要与经济承受个人支付能力能力参保条

4、件一般无条件常有条件和选择性经办机构法律认可的社会机构商业保险公司2我国职工医疗保险制度沿革公费医疗劳保医疗1952年　政务院：《关于全国各级人民政府、党1951年　政务院：《劳动保险条例》派、团体及所属事业单位的国1953年　劳动部：《劳动保险条例实施细则修正家工作人员实行公费医疗预防　　　　　　　　　草案》的指示》　筹资：企业生产成本项目中列支　　筹资：各级政府预算拨款　　　　　　在职职工从职工福利费中列支（一般按人头划拨各单位包干使用）　　　　　　离退休人员从劳动保险费中开支　实施：各级政府设公费医疗管理委员会　实施：各企业自行组织实施　待遇：职工享受近乎免费医疗待遇－－组织、协调、

5、监督、审核　　　　供养的直系亲属半费医疗待遇　待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销主　要　问　题公费、劳保医疗的历史作用•职工医疗费用由政府和企业包揽，缺乏合理筹资机制和稳定资金来源•初步保障职工（及家属）基本医疗，提高•医疗费用增长过快，缺乏有效制约职工健康水平机制　(“第三方付费”)•调动职工生产积极性，促进经济建设，维•社会化程度低，覆盖面窄护社会安定1978年　8400万人1985年12200万人改革探索国际医疗保险制度模式公费、劳保医疗局部改革：政府保险型社会保险型储蓄保险型商业保险型80年代前期　控制费用为中心，以需方为主，个人“挂钩”（10%－20%）筹资方式依法纳税法定缴费

6、强制储蓄自由选购80年代后期　加强供方约束，经费由医院“包运营机制财政二次横向统筹纵向积累现收现付干”，节支留用，超支分担分配互助共济自保为主　　　　　　　制定基本药品目录和报销范围办医模式公立为主公私并存公私并存私立为主职工所在单位分担经济责任预算拨款合同结算合同结算合同结算服务费用费用减免保方给付自付为主保方给付地区或行业“大病统筹”为主保患共付90年代初　　深圳等地先行试验3国际医疗保险制度模式评价职工基本医疗保险制度创新政府保险社会保险储蓄保险商业保险1994　　国家体改委、财政部、劳动部、卫生部型型型型《关于职工医疗制度改革的试点意见》（“两江”试点）费用控制p1996　　国务院

7、办公厅转发四部委《关于职工医疗保障制度扩大试点的意见》（38城市医疗公平pp扩大试点）1998.12《国务院关于建立城镇职工基本医疗保供需协调pp险制度的决定》（国发［1998］44号）医技发展p社会统筹与个人帐户相结合我国现行医疗保险制度•城镇职工基本医疗保险共济能力公平性个人责任积累作用–基本保障–广泛覆盖社会保险高高低无–统账结合–双方筹资个人帐户差低高有•新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险资金筹措基本原则2%职