解放军总医院感染管理质量考核评价细则

《解放军总医院感染管理质量考核评价细则》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、目　　录一、医院感染组织管理﹝50分﹞1二、医院感染管理科﹝90分﹞2三、临床科室基本要求﹝50分﹞4四、门诊、急诊科﹝40分﹞7五、感染性疾病科（传染科）﹝60分﹞8六、产房、母婴同室病房及新生儿病室﹝80分﹞9七、重症监护室（ICU）﹝90分﹞11八、手术室及SSI防控﹝90分﹞13九、消毒供应中心（CSSD）﹝90分﹞16十、口腔科﹝60分﹞21十一、内镜室﹝60分﹞22十二、血液透析室﹝60分﹞23十三、输血科（血库）﹝30分﹞26十四、检验科及临床实验室﹝30分﹞27十五、营养室﹝20分﹞28十六、洗衣房﹝20分﹞29十七、抗菌药物使用﹝4

2、0分﹞30十八、医疗废物管理﹝40分﹞31附一：法规依据32附二：扣分原则3333解放军总医院感染管理质量考核评价细则（2010年试行版）一、医院感染组织管理﹝50分﹞考评内容分值考评办法评分方法得分1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。5查阅医院感染管理委员会文件。n未成立委员会的，扣5分。n院领导未担任主任的，扣3分。n不及时调整的，扣2分。2．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5查阅会议记录，每年至少召开2次会议。n少1次会议，扣2分。n无会议记录的，扣1分。3．研究并确定本医院的医院感

3、染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。5查医院感染近两年的年度工作计划及相应落实情况。n无工作计划的，扣2分。n重点计划未落实的，扣2分。4．医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并根据国家、军队新发布法规及时更新。10查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。（见附件）n无管理制度和职责的，不得分，少一项扣1分。n未及时更新的，每项扣1分。n人员与制度不相符的，扣1分。5．按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科或办公室）。每250张床位配备至少1名专职人员。15

4、查看并询问医院床位数、感染管理科（办公室）及专职人员设置情况。n100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门的，本项不得分。n专职人员配备不合标准的，每少1人扣3分。6．医院感染管理专项经费投入充足。5查看临床科室现场与消毒、隔离、防护工作相关的设施、用品等（消毒药械实物、洗手设施、职业防护规定等）n投入严重不足的，扣5－8分7．军事卫勤应急保障中的感染防控能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。5查阅应急预案与培训、演练方案和记录；现场查看应急物资储备地点。n无应急预案的，扣1分。n无培训、演练方案和记录的，扣2分。

5、n无应急物资储备的，扣2分。33二、医院感染管理科﹝90分﹞考评内容分值考评办法评分方法得分1．定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作进行现场检查、指导，检查结果与医院质量综合考核挂钩。10查阅相关制度、检查记录、考评上报单。n无检查制度的，扣2分。n无现场检查记录的，扣5分n检查结果未与医院质量综合考核挂钩的，扣5分。2．医院感染监测（病例监测）20①全院综合性监测时间应不少于2年。在此基础上应每年开展目标性监测，时间应连续6个月以上，对发现的问题采取干预措施并进行评价。现患率调查应每年至少开展一次。10查阅监测资料。n未开展过综合性监测的，

6、扣5分n未开展目标监测的，扣5分。n未开展现患率调查的，扣5分。n监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。②感染发病率应达标：500张床位以下、以上医院的医院感染发病率应分别低于8%和10%；Ⅰ类切口手术部位感染率应低于1.5%（军队0.5%）。5查阅统计资料。抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历10份。n发病率超标的，扣2分，nⅠ类切口手术部位感染率超标的，扣5分。③有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于10%。5查医院感染管理科资料，抽查出院病历10份。n无漏报调查的，不得分。n漏报率超标的，扣2分。n

7、调查样本不足的，扣1分；④医院感染监测资料至少保存3年。5查资料。n每少1年监测资料扣1分。3．消毒、灭菌效果监测10①消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌器械、物品每月检测，血液透析用水每月检测。②消毒、灭菌方法的监测查阅感染科存档的汇总资料。现场询问专职人员监测方法。n项目每少一项，扣5分。n监测频率少一次，扣1分。n监测方法错误的，扣2分。n合格率不达标的，扣2分。33使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。

8、紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。③环境卫生学监测每月对重点科室空气、物体表面消毒效