急性左心衰的诊治进展(11年9月)

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1、急性左心衰竭的诊断和治疗心衰监护病房韦丙奇急性心力衰竭定义急性左心衰竭：指急性发生或加重的左心功能异常（心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重），造成心排血量急骤降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性左心衰竭的常见病因1.急性心肌病变（坏死或损伤）(1)急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死或心肌缺血）(2)急性重症心肌炎

2、(3)围生期心肌病(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。2.急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎所致急性瓣膜大量反流3.急性体循环压力负荷过高(1)高血压危象；(2)主动脉夹层4.急性左心室舒张性心力衰竭：多见于老年人，女性多于男性5.慢性心脏病基础上首次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心肌梗死等，常有诱因6.慢性心衰急性加重：常有诱因急性左心衰的常见诱因1.生活因素：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.医疗因素：输液和输血过快或过多，不恰

3、当应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等、心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物(特别是在较大剂量时)3.心律失常如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等4.其它系统疾病的影响：（1）严重感染，尤其肺炎和败血症（2）肺栓塞（3）支气管哮喘发作（4）严重颅脑损害（5）甲状腺功能亢进危象（6）严重贫血（7）嗜铬细胞瘤（8）肾功能不全5.妊娠和分娩急性左心衰竭的临床表现1.急性左心衰竭的早期表现：疲乏或运动耐力明显降低，稍活动及平卧时气短

4、，心率增快15～20次/min。2.急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现3.心原性休克：（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h）

5、，甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏指数（CI）≤36.7ml·s-1·m-2。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰的实验室和辅助检查心电图：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等X线胸片：肺部淤血/水肿、感染、肺气肿、胸腔积液等超声心动图：显示心脏结构改变和功能改变的特点动脉血气分析：代酸合并呼碱、代酸合并呼酸

6、常规实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、甲功等心肌坏死标志物：cTnT或cTnI、肌红蛋白、CK-MB心衰生物标志物：BNP和NT-proBNP超声心动图显示心脏结构和功能损害心脏瓣膜病变先天性心脏病单纯右心衰竭心包疾病左室收缩功能不全左室舒张功能不全左心室收缩和舒张功能房室扩大、室壁瘤和室壁厚度肺动脉病变主动脉病变心腔内的肿瘤、血栓和赘生物BNP和NT-proBNP由心室肌细胞分泌容量负荷过重压力负荷过重BNP77-108心室肌细胞NTproBNP1-76发挥生理作用清除：中性内肽酶、NPR-C受体介导

7、分泌心室壁牵张BNPmRNApre-proBNPproBNP1-108NT-BNP1-76BNP77-108Corin调节因素:缺血神经内分泌BNP和NT-proBNP的释放和调节因素BNP研究：BNP在ED快速诊断心衰N=1586（来急诊的呼吸困难患者），测BNP急诊医师诊断心衰可能性心内科医师作标谁诊断BNP诊断心衰比病史、体检和实验室检查准确性均更高BNP在心衰组和非心衰组为（675pg/mlvs110pg/ml）以100pg/ml为分界值，诊断敏感性和特异性分别为90%和76%NEngJM2002,

8、347(3)161-167Pride研究:NT-proBNP在ED诊断心衰N=599急诊的呼吸困难患者，测NT-proBNPNT-proBNP在心衰组和非心衰组分别为（4435ng/Lvs131ng/L）NT-proBNP诊断急性心衰的价值高于症状、啰音、胸片等NT-proBNP与临床表现结合的诊断价值最大AmJCardiol2005;95:948–954BNP和NT-proBNP的诊断界值BNP以100pg/m