唐熠达贺丽霞纠正低钠血症缓解心力衰竭

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1、伴低钠血症重症心衰的处理中国医学科学院阜外心血管病医院唐熠达贺丽霞杨跃进重症心力衰竭的临床形态各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤：如急性广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；扩张型心肌病失代偿期急性发作等；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，可伴随ST段抬高和TNI、心肌酶和BNP的升高重症心衰伴低钠血症的临床形态稀释性低钠血症：有长期使用袢利尿剂病史，有因果关系心源性水肿+低钠血症真性低钠血症：与使用袢利尿剂无因果关系无

2、心源性水肿消耗状态，合并其他营养要素的缺乏有长期过度限盐历史稀释性低钠血症的定义20072007年中国心衰指南：年中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿＋低钠血症稀释性低钠血症的发生背景1.连续使用攀利尿剂：连续多天使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿时间每天口服速尿≥≥60m60mg2.2.低盐饮食或进食量少低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量

3、，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40mg40mg，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注（10～4040mg/h40mg/h）（Ⅰ类，A级）2.2.短短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100～～200μg/min200μg/min（（ⅠⅠ类，类，AA级）级）对？不对？对！Good enough？NotenoughNotenough！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释

4、性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标OPTIME-CHF（静脉米力农治疗失代偿性心衰的前瞻性研究）的结果显示，血钠较低的患者（Na<134mmol/L）较血钠正常者的住院期死亡率明显为高（59%vs23%5.9%vs.2.3%）心衰衰者低钠症发机制患者低钠血症的发生机制HF,CO肾血流量血浆血管加压素（AVP）RAAS激活肾远曲小管水份重吸收醛固酮分泌水潴留>钠潴留水钠潴留低钠血症，

5、容量负荷增高型重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症的成因1.肾脏髓质高渗形成的生理机制：：肾脏髓袢升支粗段对支粗段对NaNa和和ClCl的主动重吸收是髓质高渗形的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一2.袢利尿剂作用的药理机制袢利尿剂作用的药理机制：作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗段对NaNa、、ClCl的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液；排出的阳离子主要是Na、K稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应

6、降低→利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加袢利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果纠正稀释性低钠血症的方法1.消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水2.静脉补充高渗盐3%NaCl50ｍl每小时每小时1010ｍｍll静脉泵人静脉泵人静脉高脉泵入高渗渗注盐的注意意事项1.1.静脉泵入高渗盐的浓度，速度静脉泵入高渗盐的浓度，速度2.2.心心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考考素虑因素：

7、左心衰右心衰全心衰3.3.边补边利尿，同时密切观察心功能状态边补边利尿，同时密切观察心功能状态4.补致血钠正常低限5.不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰6.6.控制液体入量控制液体入量预防稀释性低钠血症的方法1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必过分强调低盐饮食，轻度限盐或普食即可预防低钠血症2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症3.所有心衰患者要控制入量纠正和预防稀释性低钠血症的疗效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一步

8、治疗的机会，从而改善远期预后在北京阜外心血管病医院已成为心衰一线治疗的常规方法病例1患者女性，患者女性，4040岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约心衰，约3030°°--4040°°高枕卧位，胸闷气短，血高枕卧位，胸闷气短，血钠钠125mmol/dl125mmol/dl。静脉利尿反应差。静脉利尿反应差处理：⒈3%3%氯化钠氯化钠每小时每小时10ml10ml持续泵人持续泵人⒉5小时后速尿40mg静脉入壶⒊同时继续每小时３同时继续每小时３%%氯化钠氯化