昏迷-严重意识障碍

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1、昏迷—严重意识障碍COMA北京朝阳医院王佩燕意识定义:中枢神经系统对来自体内和环境的各种刺激的有意义的反应（应答）能力意识包括：1、意识内容2、意识开关意识正常指有正常思维的清醒状态包括：意识内容正常定向感知注意记忆思维情感行为等高级神经活动正常意识开关正常各种传入冲动激动大脑皮质使之维持一定兴奋状态从而机体处于觉醒状态意识的结构基础意识内容的结构基础—大脑皮质意识开关的结构基础—上行性投射系统(特异性和非特异性上行性投射系统)特异性上行投射系统:经典意义上的各种感觉通路非特异性上行投射系统:上行性网状激

2、动系统上行性抑制系统觉醒状态的维持冲动非特异性性上行激动系统特异性上行投射系之侧枝上行性网状激活系统丘脑中继核弥散非特异区大脑皮质大脑觉醒状态（一定水平紧张）同时大脑发出冲动到网状结构以调节传入讯息上行激动系统位于间脑和上脑干中央的核心部位包括脑桥中1/3至间脑中央部中线两侧脑室系统腹侧其中包括脑干网状结构丘脑非特异性核团紧张性激活驱动系统结构特点具有多突触联系和依傍式突触联系接受躯体内脏及视听感觉冲动意识障碍原因意识内容异常—大脑皮质结构或功能异常意识开关异常—上行激动系统结构或功能及其与大脑相互作用异

3、常意识障碍程度分类嗜睡呼之可答话准确昏睡呼之可醒语言含混不清昏迷呼之不醒轻度—生命体征平稳生理反射存在中度—呼吸异常循环平稳反射低下有病理反射重度—生理反射消失病理反射存在或消失生命体征不稳昏迷发病一般机理机械（疝）非特异性因素致生物（介质）上行网状激活系统化学（中毒）完整性结构和功能受损物理（电）抑制神经介质合成或降低突触后膜受体敏感性冲动形成&/or传导阻断—昏迷发生昏迷病因一.全身性疾病所致脑弥散性损害脑病中毒药物反应环境原因营养缺乏二.中枢神经系统疾病或创伤直接脑损伤脑血管病中枢感染新生物癫痫后状

4、态非痉挛癫痫状态脑病Encephalopathies低氧血症代谢紊乱低血糖糖尿病酮症酸中毒高糖高渗综合征电解质紊乱器官功能衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭内分泌腺功能衰竭（垂体、甲状腺、肾上限…)高血压脑病环境因素所致弥漫性脑损害低温—严寒环境工作高温—中暑高温通风不良环境工作生活中毒和药物反应中枢神经系统镇静药物酒精COH2S等吸入性气体精神抑制药恶病综合征营养缺乏状态重症静脉营养治疗而忽略VitB1重症甲亢长期透析酗酒癖胃大部切除术后Wernicke`sencephalopathy眼肌瘫痪躯干性共济失调遗忘重

5、者木僵或昏迷中枢神经系统疾病及脑损伤脑血管病脑梗死脑干半球脑出血脑干小脑基底节半球蛛网膜下隙出血中枢神经系统感染脑炎脑膜炎新生物癫痫发作后状态非痉挛发作创伤脑损害致昏迷机制幕上病变半球广泛严重损害致小脑幕切迹疝幕下病变直接压迫或损伤脑干网状激活系统电活动异常癫痫昏迷诊断问题1、确保病情稳定A、B、C正常情况下获取病史和进行检查（插管、颈托）2、尽快发现可逆性全身疾病并考虑季节病：血糖血气血压心衰中暑乙脑流脑3、从亲密接触和所有知情人中询问药物毒物有毒气体（CO）接触史外伤史往史起病速度（中毒感染卒中或脏器

6、衰竭代谢病各不同）重点询问1、先驱症状—头疼提示脑膜炎脑炎脑内或蛛网膜下隙出血2、先驱表现—意识模糊谵妄提示有扩散过程—脑膜炎内源或外源性中毒3、卒中样发作—影响到脑干的缺血或出血性卒中蛛网膜下腔出血破入脑室之脑出血4、失语或偏侧症状在先—半球肿物5、既往史—糖尿病心脏病类似发作体检中启示发热—中暑感染低体温—粘液性水肿阿狄森氏病席汉氏病呼吸—快而深脑出血代酸缓而弱吗啡气息有机磷酮症氰化物皮色—肝昏迷尿毒症亚硝酸盐中毒低血糖瞳孔—大莨菪缺氧小吗啡脑桥出血不等大忽大忽小脑疝早期颈—强流脑、蛛网膜下隙出血偏瘫

7、—脑出血体检应得出三个结论：1、有否脑膜炎—治疗窗口窄2、有否严重损害的体征—呼衰、瘫痪3、是内源或外源性毒代谢性综合征检出脑膜炎程序只要无禁忌（头颈损伤）1、立即Brudzinski`s征2、布氏征阳性→CSF检查：常规生化涂片G染色培养昏迷之Glasgow评分眼动作语言睁眼自动4语言3疼痛2无反应1语言服从5回缩4异常回缩3伸展2无反应1正确回答5答非所问4用词不当3发音难辨2不回答1总计3~15分不适用:3岁以下小儿聋哑人语言不通疑似昏迷鉴别闭锁综合征：缘于双侧皮质脊髓束（三叉以下）或双侧皮质延髓束

8、受损表现四肢瘫语言丧失可睁眼意识清眼球上下运动示意去皮质状态：缘于双侧皮质弥漫性严重损害表现凝视眼球可动无意识反应失语二便失禁多汗多脂心律不齐上屈下伸睁眼昏迷、植物人状态Vegetativestate预后判断1、眼球运动—眼-前庭反射最有价值此反射消失1-3日97%-100%死亡2、瞳孔对光反射—BVD脑病消失2-3h：劣脑外伤消失3日：劣3、昏迷时限—CPR后1h肢体有反应良24h肢体有反应10%存活〉24h劣4、脑电图持续