肺结核最新诊断和治疗指南

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1、万方数据·标准·方案·指南·肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会摘要：文章介绍肺结核诊断和治疗指南。关键词：肺结核；诊断；治疗；指南中图分类号：R56文献标识码：A文章编号：1672-7185(2013)02-0007—05doi：10．3969(i．issn．1672—7185．2013．02．005结核病严重影晌人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底的治愈，不仅可恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展

2、，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，肺结核的诊断和治疗Et趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其他有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部x线检查。应注意约有20％的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。②发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降

3、低、体重减轻、月经失调。③结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。④结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验。我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病几率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。⑤患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有

4、病变。2肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部x线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部x线表现并无特征性改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。②病变可局限也可多肺段侵犯。③x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。④易合并空洞。⑤可伴有支气管播散灶。⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。⑦呈球形病灶时(结核球)直径多<3cm，周围可有卫星

5、病灶，内侧端可有引流支气管征。⑧病变吸收慢(<14"月变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：①发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。②早期发现肺内粟粒阴影。⑨诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。④了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。⑤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。⑥囊肿与实体肿块的鉴别。3肺结核的病原学诊断3．1标本采集和结核菌的检测标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BA

6、LF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停用抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，．可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。中国实用乡村医生杂志，2013，20(02)万方数据直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除

7、肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或停药48—72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏法和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10％左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。3．2结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3—6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高

8、地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前，国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法，常用的抗结核药物耐药界限见表1。应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、14C同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性，在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术，同样收到了良好效果。3．3痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查由于结核菌生长缓