民航机务维修部安全事故案例汇编

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1、山航工程技术公司外委相关危险源案例汇编（2015年9月）山航工程技术公司安全质量部SMS管理单元前言基于SMS的理念和方法，工程技术公司持续推进预防性风险管理。2014年外委形势不容乐观，随着外委工作量的不断增加，风险在不断加大。在落实现有的各项管控措施基础上，突出重点任务和重点单位，加大管控力度。安全质量部参照业内航空公司风险管理的结果，梳理了外委方可能涉及的相关工作，在对比工程技术公司现有危险源库的基础上，共归纳出37项对于安全运行影响较大的危险源，并结合具体案例，编制了“外委相关危险源案例汇编”，为外委方具体工作提供警示和指导。培训管理中心对本汇编提供大量帮助，在此

2、十分感谢。由于编译者水平有限，难免有疏漏、错误、缺陷等问题，欢迎使用者提出反馈意见至：gcaqzl@shandongair.com.cn。本汇编仅供内部参考学习使用。山航工程技术公司安全质量部2015年9月危险源汇总一.例行工作1.打开登机门未拉上警示带2.断电时应急电源系统未关闭3.发动机滑油口盖加滑油后未关闭4.飞机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆5.飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销6.飞机离港前未检查舱门、口盖7.飞机停错停机线8.飞机停放在坡度大机位9.风挡未及时关闭10.航后放水不彻底11.航前交接飞机前未确认封条完好12.未正确安装氧气瓶13.航前未全部取下空

3、速管套和起落架安全销14.航前与机组交接飞机不清楚15.机上应急手电检查后复位不到位16.部件（封圈和过滤器）安装不到位17.送飞机时，飞机外部盖板未关闭18.忘记填写工卡、记录本危险源1：打开登机门未拉上警示带作业流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：人员掉下飞机摔伤根原因：工作人员未执行程序要求典型案例：2013年10月31日某公司飞机执行青岛至海口航班在某机场配品时食品公司配品车撤离前未拉后登机门警示带，当时乘务员正在后厨房埋头忙手头工作，未注意到警示带未拉，存在造成乘务员不慎跌落的风险。后经机务单机提醒乘务员补位拉上了警示带，消除了安全隐患。风险评价可能性严重

4、性风险值等级及等级1B1B一级控制措施：1、加强人员间相互提醒。2、单机责任人复检。危险源2：断电时应急电源系统未关闭作业流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：电瓶电耗尽根原因：未按卡作业典型案例：2014年6月10日，某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进行航后维修工作，由于飞机断电后，维修人员使用应急电源工作，工作结束后，忘记关闭应急电源，导致电瓶电量耗尽，航前无法启动APU。风险评价可能性严重性风险值等级及等级1B1B一级控制措施：1、落实航后工卡关闭应急电源的要求，按卡作业。2、重点对应急灯电门及惯导系统电门位置进行复查。危险源3：发动机滑油口盖加滑油后未关闭作业

5、流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：滑油漏出、飞机空停根原因：工作人员粗心大意典型案例：2010年12月16日，某公司飞机执行合肥-北京航班，合肥航后补加滑油时，机械员未将右发滑油箱盖盖好，滑油箱盖被连接链卡住，封圈破损，导致漏滑油。机务更换右发滑油箱盖封圈，并补加2夸托滑油，冷转发动机检查正常，放行飞机。风险评价可能性严重性风险值等级及等级3D3D二级控制措施：1、加滑油需两人执行，一人负责检验。2、放行人员放行前对滑油口盖进行复检。危险源4：飞机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆作业流程：航线/勤务工作/离港可能导致的后果：人员或设备受损根原因：未执行相关要求典型

6、案例：2012年10月5日，某航空公司飞机执行北京至上海航班，在送飞机离港时，机务人员未严格按照手册操作，飞机推到位后飞机前轮未完全摆正即通知机组启动发动机，并先拔掉前轮转弯释压销在准备摘取牵引杆过程中，由于发动机已启动，液压系统增压，飞机前轮在液压系统的作用下自动回中，随带着牵引杆摆动，导致维修人员小腿被牵引杆打伤。风险评价可能性严重性风险值等级及等级2D2D一级控制措施：1、送飞机摘拖杆时，要确保前轮转弯在释压状态，要先摘取拖杆然后再取转弯释压销。2、送机人员之间相互检查是否正确操作。危险源5：飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销作业流程：航线/勤务工作/离港可能导致的后

7、果：人员或设备受损根原因：未执行相关要求典型案例：某航空公司，维修人员在送飞机离港时，未严格按照手册操作，推飞机前在未插转弯释压销的情况下，去连接拖杆。此时机组在驾驶舱误碰前轮转弯，导致拖杆断裂。风险评价可能性严重性风险值等级及等级2D2D一级控制措施：1、送飞机挂拖杆时，要确保前轮转弯在释压状态，要先插转弯释压销后挂拖杆。2、送机人员之间相互检查是否正确操作。危险源6：飞机离港前未检查舱门、口盖作业流程：航线/勤务工作/离港可能导致的后果：飞机返航、滑回或者外表受损根原因：未按卡作业典型案例：2014年1月18日航前，某公司