吞咽障碍患者进食管理

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1、神经科吞咽障碍患者的进食管理湘雅博爱康复医院康杜新主要内容•吞咽机制•吞咽评估•吞咽障碍患者经口进食的安全护理•吞咽障碍患者管饲进食的风险及安全管理概述•进食是机体为个体生存,保障身体各器官的功能,从事各种活动的能量需要而进行的有序摄入营养和能量的过程,是一种本能行为.•进食安全吞咽障碍的评估和干预预防并发症:误吸足够的供给,预防营养不良正常的吞咽•随意期(口咽期)用吞咽将食物送至咽部•反射期(咽喉期)食物通过咽部引起一系列反射动作•蠕动期(食管期)食物通过食管并经过食管蠕动将食团推入胃内吞咽障碍的定义吞咽障碍是多种原因引起的、发生于不同部位的

2、吞咽时吞咽困难。（将食物经口转移到胃的生理功能发生障碍）不包括食物进入口腔之前的转移障碍（摄食障碍），也不包括食物到达胃部之后的转移吸收障碍。吞咽障碍分类•主要发生在口腔、咽、喉部的恶性肿瘤手术后，由解剖器质性构造异常引起的吞咽障碍。•由于中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起，在功能性解剖构造上没有问题，为运动异常引起的吞咽障碍。神经科患者吞咽障碍引起吞咽功能障碍的原因主要是脑血管疾病、脑退化、肿瘤和一些外伤等，脑血管疾病引起的占约22～65％，是老年人的常见病之一。吞咽反射•吞咽是复杂的反射过程;吞咽的基本中枢位于延髓;第V、VII、IX

3、、X、XI、XII6对颅神经参与吞咽反射活动•临床上吞咽的护理及误吸的预防围绕反射期这一机制进行吞咽反射时三个条件1.喉头上举2.气道关闭3.食道开放吞咽反射•误吸发生在反射期，此期呼吸暂时停止，软腭及会厌闭锁，使上腔内压力增高引起咽下反射，食物不会进入气管。如呼吸未停，会厌闭锁不全口腔压力无法升高，食物误入气管而至误吸则在所难免。吞咽障碍的症状流口水反流烧心感吞咽困难有异物呛咳或感/梗阻咳嗽感声音混进食过浊程清嗓吞咽障碍的并发症误吸肺炎死亡吞咽障碍脱水发热营养不良51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞

4、咽困难吞咽评估•主观评估测试前评估清醒程度既往吞咽问题和进食的情况吞咽评估•客观评估口颜软腭舌头的活动度喉功能咳嗽反射空吞咽测试空吞咽试验•患者取坐位，或半坐卧位。喉上抬检查时手指位置：食指—下颌骨下方•检查者把手指放在患者下颏下方，中指—舌骨嘱患者尽量快速反复吞咽。环指—甲状软骨/喉结•喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手小指—环状软骨指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。•观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度.吞咽次数：>3次即可喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm，<2cm为异常吞咽功能评估•

5、吞水测试患者筛查•洼田测试•吞糊测试饮水测试失败的病人年老体弱/进食差的病人拒绝插胃管的病人拔胃管前的试吃吞水测试•一杯50ml温开水，一个5ml汤匙。-评估意识(清醒合作），解释目的，取得合作-取直立坐位或抬高床头30-60°-指导配合，饮水时不讲话，喝水时间限制-前25ml用汤次5ml，余25ml可如前或自用杯子喝-观察过程中是否出现吞咽困难/误吸症状:呛咳、咳嗽等不适-如有不适立即停止-观察1分钟,如没有出现声嘶、呛咳、呃逆、返流、等症状,表示测试成功洼田饮水试验•评估患者是否存在吞咽困难•方法：让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果

6、进行分级•Ⅰ级：一次饮下30ml温水，无呛咳•Ⅱ级：分两次饮下，无呛咳•Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳•Ⅳ级：分两次以上饮下，有呛咳•Ⅴ级：屡次呛咳，难以全部咽下注：神志清楚者给予洼田饮水试验，3级以上建议管饲喂养洼田饮水试验：1982年日本学者洼田提出的饮水试验是经典的床边检查法吞咽障碍管理流程入院后进食前主管医师或护士筛查（筛查试验）无普食语言吞咽治疗师评估（临床和仪器）进食方法+康复治疗进食管理（饮食指导+日常进食记录）每周再评估吞糊测试评估病人的意识状态,口腔情况取直立坐位/抬高床头45--60°解释测试的目，取得配合准备一杯90ml的清水

7、，一个5ml汤匙，凝固粉，血氧饱和度仪4勺凝固粉于90ml水中，调成杰糊.用5ml汤匙在喂的过程中观察病人是否出现吞咽困难的症状.测试过程中及测试后2分钟用血氧饱和度机监测其血氧.吞咽功能评估•吞钡X光造影（VFSS）：诊断金标准•其他吞咽检查:内窥镜吞咽检查（FEES）电声门图、吞咽压力测定吞咽功能评估-VFSS•明确是否存在误吸，误吸发生时间、原因、一口量及是否存在咳嗽反射•食物状态调整（改变食物质地），制定治疗方案•了解吞咽过程：食物摄入、搅拌、控制以及前后运送、软腭抬升封闭鼻咽•了解气道关闭情况•明确吞咽问题所在，为治疗提供依据全面评估

8、治疗后无法经口进食患者管理鼻饲、肠内营养或胃造瘘吞咽、认知功能训练每周再评估必要时再进行仪器评估后修改治疗方案全面评估后经口进食患者管理患者及家属宣教