《建设工程监理施工安全监督规程》附录A施工安全监督基

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1、附录A施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1工作联系单（D-b1）D-a2监理月报（安全信息）（D-b4）D-a3监理通知单（D-b2）D-a4监理报告D-a5工程暂停令（D-b3）D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录（D-c2）D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录（D-c1)D-a7工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表（D-a4）D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表（D-a5）D-b3施工单位资格报审表（D-a1）D-b4分包单位资格报审表（D-a2）D-b5施工单位特种作业人员报审表（D-a3）D

2、-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表（D-a6）D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表（D-a8）D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表（D-a9）D-b9监理通知回复单（D-a11）D-b10工程复工报审表（D-a12）D-b11备案登记表（D-a10）D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表（D-a7）D-b13节假日、夜间临时加班报审表D-a1工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2监理月报（安全信息）工程名称：第期参见单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现

3、场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3监理通知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4监理报告工程名称：编号：致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。特此报告。附件：□监理通知单□工程暂停令□其他项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。D-a5工程暂停令工程名称

4、：编号：致：（施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大的分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①　执行工程建设强制性条文的巡视□②　按专项施工方案实施施工的巡视□③　施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④　抽查相关特种作业人员证书□⑤　建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场

5、管理的巡视□⑥　装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦　装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧　装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨　其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a7工程复工令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年

6、月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。附：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理

7、机构、建设单位、施工单位各一份。D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：致：（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另外补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监