建设工程施工安全监理规程(表格)

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1、D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：编号：致（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①黔西县建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明

2、：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2施工分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理公司）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，期项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资金资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①企业营业执照、资质证书、安全生

3、产许可证□②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工

4、程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核是应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致（监理单位）我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计（质量计划）审批表□施工组织审计修改审批表□②施工组织设计中的安全技术措施□专项施工方案□③专家组论证审查报告□施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适合用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施

5、工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审工程名称：编号致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查，如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致（监理单位）根

6、据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a7型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：编号：致（监理公司）根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）以检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证□②设备监管卡

7、和上海市建设机械号牌□③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□④建设机械安装质量检测报告□⑤建筑机械安装质量检测报告中不同合格项的整改合格资料□⑥其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a9安全防护

8、、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号致（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人名币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录