护理书写规范要求

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1、护理书写基本规范2013年9月29日护理文书的重要性医生调整治疗方案的重要依据；又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要依据，承担举证倒置的作用护理病历书写水平代表护士执业能力和综合素质病历书写质量反应医院的医疗和管理质量护理文件的作用护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法律接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！书写基本要求1.病历书写应当客观、真实、及时、完整（不允许超前记录，不允许回顾性记录），并遵循责任、安全和简化的原则。

2、2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用平行双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任。修改时用红笔，注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。书写者本人修改，若修改字在错字的右侧且在同一基线上可以不签日期和姓名，其余需用蓝笔签修改日期和姓名。书写基本要求5.病历书写应当按照规定的内容书写，并有执业注册护士签名。实习护士、未注册护士书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。6

3、.对病人出现的问题、主诉、护理及处理过程、效果评估等原则上只需记录于一处，不需重复，但此外应属最有保留价值的地方即：可以存档的资料（如：一般护理记录单、重危护理记录单）。7.相应的护理措施后应有效果评价（如：病人腹胀、尿少、遵医嘱速尿40mg静脉注射后，在相应时间内描述排尿情况及腹部感觉等）。8.描述过程应是客观记录避免主观判断。书写基本要求9.书写过程应体现相应专科特点（如：外科手术后应描述引流管通畅与否，引流量等，描述顺序一般从上到下。又如：肺心病人应描述呼吸频率、节律、面色口唇有无紫绀、心率和心律等）。10.应用医学术语避免用词不当（如“打吊针”“病人肚子难过”“病

4、人头痛，转告医生，当班医生看后无特殊处理等”）。11.因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。12.护理书写频次要求总的原则：有病情变化随时书写病程记录，具体按护理记录单及危重护理记录单书写说明。护理病历内容归档：体温单医嘱单评估单手术护理记录单护理录单记不归档：病室报告巡视记录单护理病历书写要求体温单体温单为表格式由护士记录用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况体温单排列在病历的最前面住院第一日应填写年-月-日。例：2013-5-13其余6天，只填写日期新加页填写月-日遇到新的年度或月份，则应填写年-月-日或

5、月-日。病人姓名、科室、病室、床号、入院日期、住院号入院日期格式为年-月-日，例：2013-5-13要求：填写真实、完整、准确、不空项护理病历书写要求大小便记录用蓝笔以阿拉伯数字记录每日的大便次数如大小便失禁用“＊”表示；如有人工肛门用“☆”表示；病人灌肠后未排便，用“0/E”表示，灌肠后排便一次，用“1/E”表示，自行解便1次并灌肠后排便一次，用“11/E”表示。留置或更换导尿管，当日在小便栏用“C”表示，停留置导尿则写上“拔除”；若记录24小时尿量，则记录在小便栏内。护理病历书写要求护理记录单概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护

6、理效果的真实、客观、实时的记录；内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等；采用表格式记录单；表格设计尽量齐全，书写时用“打钩”或“代码”。病情变化及时书写。护理记录单特殊治疗、护理、观察、效果栏：(1)首次记录入院方式、简要病情、外院带入导管、药物过敏史及导管、跌倒、压疮预报监控。(2)患者药物试验结果，有药物指导措施及标识记录。(3)记录心血管药（狄戈辛、西地兰等）、细胞毒性药(化疗药等)、生物制剂（白蛋白等）、肌肉松弛剂、输血安定、甘露醇、速尿等，以及用药后效果观察，如速尿静脉推注后应记录排尿情况。(4)记录患者突发

7、的病情变化等。护理记录单特殊治疗、护理、观察、效果：(5)手术患者须描述麻醉方式、手术名称。(6)患者病情危重后，记录“患者病重，详细记录见危重患者护理记录单”。(7)若“导管、跌倒”预报监控者，评分无变化，可以不描述，反之则描述，“压疮”根据压疮制度书写。(8)吸氧者默认是双腔鼻导管法，如采用其他方式则进行说明（如面罩法等）。护理记录单护理文书常见问题影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题出入量记录及计算有误体温单、护理单不统一医生护士记录不统一护理文书常见问题书写水平的问题关键点反应不详细、不