各医院调查表

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1、卫生部麻醉质控中心现状调查表单位名称：华池县中医医院所属地区：甘肃省庆阳市负责人：安平祥联系电话：0934——5121854手机：传真：电子邮箱：填表日期：2012年9月2日-7-麻醉科基本概况医院级别三级甲等医院□二级甲等医院□三级医院□二级医院□医院性质（可复选）大学/医学院附属医院□综合医院□专科医院□部队医院□中医医院□中西医结合医院□民营医院□其他□麻醉学科设置及隶属关系行政独立的临床二级学科是□/否□麻醉科领导和管理手术室是□/否□麻醉科门诊有□/无□手术室外麻醉内镜麻醉有□/无□；无痛分娩有□/无□无

2、痛人流有□/无□；导管室麻醉有□/无□CT/MRI有□/无□；放射治疗室有□/无□口腔科门诊无痛诊疗有□/无□PACU有□/无□恢复室床位与手术台比例不低于1:3是□/否□离院前恢复室（非住院手术）有□/无□ICU隶属于麻醉科是□/否□/无ICU□疼痛科隶属于麻醉科是□/否□/无疼痛科□疼痛病房有□/无□隶属麻醉科体外循环业务是□/否□/无体外循环□独立的麻醉学教研室是□/否□/无麻醉学教研室□麻醉科专属实验室有□/无□麻醉信息系统有□/无□手术间数量（请在相应栏内划√）0-10间11-20间21-30间31-40

3、间41-50间>50间-7-麻醉科从业人员配备类别数量范围职称/类型数量（名）麻醉科医生0-10人□主任医师11-20人□副主任医师21-30人□主治医师31-40人□住院医师41-50人□进修医生51-60人□在读研究生61-80人□基地轮转医生>80人□麻醉科护士0人□麻醉科护士各岗位人数PACU1-5人□麻醉门诊6-10人□疼痛门诊11-20人□疼痛病房>20人□辅助护士疼痛科医生数量0人□；1-5人□；6-10人□；>10人□麻醉科所属ICU人员数量医生（名）护士（名）麻醉科所属体外循环医生（名）护士（名）

4、科教人员科研人员：名；教学人员：名秘书/其他科秘：名；其他人员：名麻醉科从业人员资质及管理从业人员是否均具有：资格证书是□/否□；执业证书是□/否□1独立从事麻醉的医师为主治以上（含主治）麻醉科医师是□/否□2三级医院科主任具有副高及以上麻醉专业技术职务任职资格是□/否□执行麻醉科医师资格分级授权管理制度是□/否□建立并履行各级各类人员岗位职责是□/否□-7-各类人员培训方案有□/无□临床麻醉工作量年麻醉量例数（请在相应数字后划√）数量0-500□501-1000□1001-2000□2001-5000□5001-

5、10000□10001-15000□15001-20000□20001-30000□30001-40000□40001-50000□>50000□麻醉科设备配备情况麻醉机是否满足每手术台配备一台麻醉机是□/否□多功能监护仪是否满足每手术台配备一台监护仪是□/否□呼气末CO2监测仪是否满足每一例全麻均配备是□/否□供氧源及吸氧装置每一个手术间/麻醉场所均配备是□/否□吸引器每一个手术间/麻醉场所均配备是□/否□简易人工呼吸器每一个手术间/麻醉场所均配备是□/否□应急照明设施每一个手术间/麻醉场所均配备是□/否□急救设

6、备每一个麻醉治疗区域均须配备抢救车是□/否□困难气道处理工具是□/否□除颤仪是□/否□麻醉后恢复室（PACU）麻醉机或呼吸机有□/无□急救车有□/无□气道管理工具有□/无□简易人工呼吸器有□/无□每床位均配备：吸氧装置有□/无□监护仪有□/无□吸引器有□/无□有创血流动力学监测仪有□/无□心输出量监测仪有□/无□呼吸功能监测仪有□/无□-7-其他专用设备体温监测及保温设备有□/无□肌松监测仪有□/无□麻醉深度监测仪有□/无□麻醉气体监测仪有□/无□血气分析仪有□/无□自体血回收机有□/无□出凝血功能监测有□/无□血

7、红蛋白测定仪有□/无□渗透压检测仪有□/无□血糖监测仪有□/无□超声定位引导装置有□/无□经食道心脏超声设备有□/无□神经刺激器有□/无□纤维支气管镜有□/无□处理气道困难的装置有□/无□麻醉机专用消毒机有□/无□危重患者专用转运呼吸机和监护仪有□/无□麻醉科设备管理是否有专人（可兼职）负责仪器设备检查、保养、报修和消毒：是□/否□是否按要求对设备进行定标和质量控制：是□/否□是否有设备出现故障时的应急预案和措施：有□/无□是否按要求对麻醉设备进行消毒：是□/否□麻醉科药品管理是否对药品领用、存储、标识、发放、回收

8、实施监管：是□/否□是否严格执行毒麻药品管理规定并有相应记录：是□/否□是否有抢救药品管理制度并实施监管：是□/否□是否建立新药使用相关管理制度：是□/否□是否有药品安全性监测制度、不良事件报告并记录：是□/否□-7-麻醉科质量控制管理机构麻醉科设立质量控制小组有□/无□质量控制与安全管理负责人科主任□副主任□其他人员□麻醉科质控小组工作制度有□/无□质控年