儿童青少年注意缺陷多动障碍的药物治疗进展

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1、万方数据世·界·临·床·药·物■■■■■—●■■■■■■■—●■■■作者简介高鸿云：主任医师，教授，硕士研究生导师。长期从事儿童医学心理学工作。擅长于孤独症、注意缺陷多动障碍等儿童青少年，己、理行为障碍的诊治。W移RLDCLINICALDRUGS儿童青出年注意缺陷多动瞻碍帕药物治疗进展雠a复旦大学附属儿科医院医学心理科⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯··高鸿云qB近年儿童青少年注意缺陷多动障碍的治疗药物进展引人关注，本文介绍常用药物的选择和新药研究进展，综述有关共患病的最新治疗研究成果。露匝注意缺陷多动障碍；儿童；青少年；药物治疗；共患病鬻幽豳■豳■舅暖圈豳蓉簟■■

2、■■曩■■■—■——■—囊嘲黼黻鞫瀚黼戮戮④熬黪瓣黪黪鬻黼戳瀚魏搿然鏊@戮戳黼鞘燃麟潮懿溺鞠瞄睡意缺陷多动障碍(ADHD)是起病于儿童期的常见精神障碍，在儿童青少年中的发生率约为3％～1O％，其中部分患者可持续至成年期，美国的一项调查显示4．4％的成人患有ADHD⋯。ADHD病因至今未明，但近年来的研究支持其是建立在一定生物学基础上的脑神经发育障碍，与环境高危因素及多种易感基因有关。神经影象学研究也发现ADHD存在脑结构和功能的异常。在ADHD的药物治疗方面，Bradley于1937年首次应用苯丙胺治疗取得疗效，之后人们对ADHD的治疗药物进行了大量的

3、研究，近年来基于循证医学的临床多中心研究结果及非中枢兴奋类药物的研究开发令人瞩目。本文对ADHD的药物治疗进展及其在青少年和学龄前儿童中的不同治疗策略作一概述。万方数据ADHD治疗药物及其研究进展扮中枢兴奋药●传统中枢兴奋药迄今为止，传统中枢兴奋药仍是治疗ADHD的首选药物，其中临床应用最为广泛的是哌甲酯，国内上市的哌甲酯制剂有苯哌啶醋酸甲酯(利他林)和盐酸哌甲酯控释片(专注达)。右旋苯丙胺和甲基苯丙胺国内临床尚未推广应用。匹莫林由于其肝脏毒性已于2005年被美国食品药品管理局(FDA)禁止上市和销售，目前国内临床已极少应用。中枢兴奋药对于ADHD核心

4、症状的短期疗效已得到证实，有效率约为65％～75％。其长期疗效和不良反应是近几年临床关注的焦点，但设计严谨的研究报道尚不多见，下面介绍几项值得关注的研究。由美国国立精神卫生研究所(NlMH)主持的ADHD儿童多种模式治疗(MTA)研究【2】，采用多中心随机对照方法，579例ADHD学龄儿童分为药物(哌甲酯)治疗组、行为治疗组、药物+行为综合治疗组及社区常规治疗组，为期14个月，并于24个月时进行随访，以症状问卷结果评定疗效。结果显示，14个月后虽然各组症状均有改善，但药物治疗组和药物+行为综合治疗组较单纯行为治疗组和社区常规治疗组在控制ADHD的核心症

5、状上更为有效，进一步分析显示，药物+行为综合治疗组症状改善略优于单纯药物治疗组，差异显著。24个月时随访发现，尽管各组症状量表评分仍低于治疗前，但与14个月时相比却均有升高，尤以药物治疗组和药物+行为综合治疗组更为明显。分析发现，这是由于药物治疗组和药物+行为综合治疗组中停用药物者较多所致，而症状严重度的改变与随访期间的药物使用情况有关。随访中维持药物治疗或从未使用药物治疗者，症状较前轻度加重；停止使用药物治疗者，症状加重最为明显；而在随访期间开始使用药物者，症状改善。说明ADHD患儿自然病程中症状可加重，行为治疗疗效较为持久，而药物长期治疗后疗效降低

6、，具体原因有待进一步研究。该研究提示，ADHD儿童宜采用包括药物治疗在内的综合治疗。338I．．．．．．．．．．．一另一项以社区人群为基点的回顾性出生队列研究【3】共纳入379例平均年龄为17．2岁的ADHD患儿，结果显示，77．8％的患儿曾使用过中枢兴奋药，药物治疗的平均起始年龄为9．8岁，平均用药持续时间33．8月。使用过中枢兴奋剂的患儿中73．1％能获得满意的治疗效果。出现药物不良反应者为8％，与短期治疗4％～10％的不良反应发生率相当，22．3％的患儿至少出现过一种不良反应。右旋苯丙胺与哌甲酯疗效相当，但更易出现不良反应。小于5岁和大于16岁者

7、较易出现不良反应。性别及ADHD类型与药物不良反应的发生率无相关性。中枢兴奋药常见的不良反应包括食欲减退和失眠，程度一般较轻，无须停药。抽动和怪异行为的发生较为少见，停药后常可消失。精神病样症状和躁狂发作也是其罕见不良反应，发生率约为0．25％，患者多于停药或减低剂量后2～7天内恢复。有关药物的长期影响，包括对生长发育的抑制和滥用风险，MTA研究显示，与未曾用药组相比，持续用药(哌甲酯)24月组患者平均身高增长减低0．87cm，平均体重增加相差1．02kg【4]。另一项针对568例接受苯丙胺盐治疗长达30个月的ADHD患儿的多中心研究嗡1显示，在接受药

8、物治疗的最初1年，其身高、体重的增长均受一定程度的抑制，但随着治疗的持续，生长发育趋于正常。研