医院医疗技术备案申请书

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1、XXXXXXXX医院医疗技术备案申请表申请技术名称申请科室负责人申请日期医务部二○一六年三月6填写说明一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《河南省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。五、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称

2、证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；六、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。6一、备案医疗技术信息医疗技术名称医疗技术类别国家限制类□河南省备案类□是否准入□是□否准入文号准入日期开展工作年限3年累计开展例数相关科室床位二、开展人员基本情况技术负责人年龄职称学历职务专业开展

3、人员信息姓名年龄学历职称开展技术年限年开展例数注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。6三、相关仪器设备序号设备名称数量购置年份备注12345678四、相关技术规范与管理制度序号名称1234567896五、自我评估报告（主要包括与相应技术规范相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等）6六、申报意见科室意见科主任签字：科室盖章：年月日院学术委员会意见盖章：年月日6