2012考研西综之贺银成内科学讲义-消化系统疾病_免费

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1、消化系统疾病第一章胃食管反流病第二章胃炎第三章消化性溃疡第四章肠结核和结核性腹膜炎第五章炎症性肠病第六章肝硬化第七章原发性肝癌第八章肝性脑病第九章胰腺炎第十章中毒第一章胃食管反流病胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流人食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。【病因】一、(一)抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌(LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要

2、的是LES的功能状态。LES是指食管末端约3～4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为l0～30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流人食管。一些因素可导致LES压降低，如某些激素(如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙拮抗药、地西泮)等。腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。一过性LES松弛(TLESR)是近年研究发现影响胃食管反流的一重要因素。(二)食管清除作用下降。二、

3、反流物对食管粘膜攻击作用。【临床表现】一、反流症状为主反酸、烧心，是胃食管反流病最常见的症状。二、部分患者有吞咽困难。三、食管以外的刺激症状如咳嗽、哮喘及咽喉炎。少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现。反流引起的哮喘无季节性．常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。个别患者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。四、其他一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感。【实验室及其他检查】一、内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。二、24小时食管pH监测目前已被公认

4、为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。常用的观察指标：24小时内pH<4的总百分时间、pH<4的次数，持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。【治疗】胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症，达到治愈的目标。一、一般治疗改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15～20cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。二、药物治

5、疗(一)促胃肠动力药本病治疗的药物目前主要是西沙必利。(二)抑酸药1．H2受体拮抗剂（H2RA)如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能减少24小时胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，疗程8～l2周。2．质子泵抑制剂(PPI)包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑(潘妥洛克)、雷贝拉唑和埃索美拉唑。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或促胃肠动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。疗程4～8周。第二章胃炎慢性胃炎是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。慢性胃炎分成浅表性

6、、萎缩性和特殊类型三大类。慢性浅表性胃炎是指不伴有胃粘膜萎缩性改变、胃粘膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎，幽门螺杆菌感染是这类慢性胃炎的主要病因。慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎又可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。【病因】一、幽门螺杆菌感染二、饮食和环境因素三、自身免疫四、其他因素如酗酒、服用NSAID等药物、某些刺激性食物等均可反复损伤胃粘膜。【临床表现】　A型胃炎B型胃炎别称　自身免疫性胃炎、慢性胃体炎　慢性

7、多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎　累及部位　胃体、胃底　胃窦　基本病理变化　胃体粘膜萎缩、腺体减少　胃窦粘膜萎缩、腺体减少　病因　多由自身免疫性反应引起　幽门螺杆菌感染（90%）　贫血　常伴有、甚至恶性贫血　无　血清VitB12　↓↓（恶性贫血时吸收障碍）　正常　抗内因子抗体IFA　+（占75%）　无　抗壁细胞抗体PCA　+（占90%）　+（占30%）　胃酸　↓↓　正常或偏低　血清胃泌素　↑↑（恶性贫血时更高）　正常或偏低　【实验室】一、胃镜及活组织检查胃镜检查并同时取活组织作组织学病理检查是最可靠的诊断方

8、法。内镜下慢性浅表性胃炎可见红斑(点、片状或条状)、粘膜粗糙不平、出血点／斑；慢性萎缩性胃炎可见粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。二、幽门螺杆菌检测见“消化性溃疡”部分。三、自身免疫性胃炎的相关检查疑为自身免疫性胃炎者应检测血PCA和IFA，如为该病PCA多呈阳性，伴恶性贫血时IFA多呈阳性。第三章消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，因溃疡形成与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关而得名。