2012EASL指南解读--万谟彬

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1、EASL慢性乙型肝炎临床实践指南（2012版）解读万谟彬（第二军医大学长海医院感染科，上海200433）关键词：肝炎，乙型，慢性；指南，临床实践；治疗，抗病毒Interpretation:EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisBvirusinfection(2012)WANMobin.(DepartmentofInfectiousDiseases,ShanghaiChanghaiHospital,Shanghai200433,China)Corres

2、pondingauthor:WANMobin,E-mail:mobinwan@yahoo.com.cnKeywords：hepatitisB,chronic；clinicalpracticeguideline；Treatment,Antivirus；最近，EASL官方网站上公布了新一版EASL慢性乙型肝炎临床实践指南(2012版)1，这是在2008版2的基础上经增加新近文献，对部分内容进行的更新。更新版指南仍保留了前几版指南的一贯体例和鲜明特点。⑴在文献综述同时穿插其中逐条列出循证证据和提出临床处理推荐意见。⑵重要循证证据文献和

3、推荐意见后逐一列出循证证据级别和推荐强度。循证证据级别和推荐强度分别按GRADE（GradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation）系统确定。GRADE系统包括证据级别和推荐强度，前者按高中低分A、B、C三级，后者按强弱分1、2二级。⑶由于不如美国、亚太等将指南是将推荐意见在文献综述后单独列出而一目了然，因此在阅读时需要费更多时间进行归纳、整理后才能更好读懂和理解。⑷具有鲜明欧洲的患者和国情特点，应当联系我国实际来理解和运用。这次指南更新的内容并不多，但其中仍然

4、包括对一些概念的新诠释，也增加了一些新的推荐意见。笔者在仔细阅读和学习的基础上，结合2008版EASL指南，并对照国内外其他指南进行比读3-5。现将个人浅显的认识和理解与各位临床医生分享，并对其中部分新修改的推荐意见结合我国实际、对我国临床的参考价值进行了评论。个人见解不一定准确，仅供参考。1.关于治疗终点的定义和新诠释2012版指南仍然保留了对慢性乙型肝炎患者治疗终点的论述，提出的治疗终点仍然包括理想治疗终点、满意治疗终点、以及基本治疗终点。理想治疗终点是停止治疗后持续HBsAg消失，伴有或不伴抗HBs转换；满意治疗终点是停止

5、治疗后持续病毒学应答和生化应答；基本治疗终点是在长期治疗中维持病毒学应答。关于治疗终点的论述是EASL指南不同于国内外其他指南的特色。但是，这次在提出治疗终点之前，增加了一段文字说明。即“在目前的抗病毒治疗方法条件下，很少能达到理想治疗终点。更现实的治疗终点是诱导持续病毒学应答或维持病毒学应答”。这实际上是对2008版指南提出“治疗终点”后三年来的反思，我个人理解是对治疗终点的新诠释，实际上是在表明，理想的终点毕竟是“理想”，现实的终点才更“现实”。我个人认为这次修改更切合实际，特别是更切合我国的实际。另外值得一提的是，满意治疗

6、终点的概念在文字表达上也有修改，即停止治疗后达到持续病毒学应答和生化应答，其中所指包括了HBeAg阳性和阴性患者。而2008版指南中的满意治疗终点则仅仅是指HBeAg阳性患者治疗后达到持续HBeAg血清转换。可见这样的修改更科学、更全面。2.关于治疗应答的定义和新内涵2008版指南分别对干扰素和核苷（酸）类似物的治疗应答进行定义。其中在定义干扰素治疗应答中包括原发性无应答、病毒学应答和血清学应答。其中原发性无应答是指治疗后3个月病毒载量下降小于1logIU/ml,病毒学应答是指治疗24周时病毒载量小于2000IU/ml,血清学应

7、答是指HBeAg阳性患者治疗后发生血清转换。2012版指南对干扰素治疗应答做了一些修改，尽管文字不多，却引人注目。现提出，干扰素治疗患者的原发性无应答的定义尚未确定，我个人理解实际上是否认了这种提法。原发性无应答本来是运用于定义核苷（酸）类似物的治疗应答，干扰素治疗中并无原发性无应答的提法，2008版指南中的关于这部分内容不一定符合实际情况，因此这样的修改是合理的。现定义的病毒学应答中病毒载量的上限没变、仍小于2000IU/ml,但评价时间节点为治疗6个月、治疗结束时、停药后6个月和12个月。可以看出，现在强调的不仅仅是否有病毒

8、学应答，更是是否能维持应答，不能维持者不能定义为应答。血清学应答的定义也有修改，现用停药后持续病毒学应答（Sustainedoff-treatmentvirologicalresponse）来代替，且指停药后至少12个月病毒载量仍小于2000IU/ml。修改后的