附件4：工业设计机构复核表1

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1、附件4国家级工业设计中心复核表(工业设计企业)工业设计企业名称（盖章）：所属地区：填报日期：年月日工业和信息化部印制5填表须知1.填写本复核表应确保所填资料真实准确。2.本复核表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本复核表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。5企业声明1.本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心管理办法（试行）》及相关文件规定。2.本企业自愿提供国家级工业设计中心复核所需的数据资料，并为其复核工作提供方便。3.本企业所

2、提供的复核表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）：年月日工业设计企业复核表（一）5单位：万元、个、%工业设计企业名称基本情况资产总额两年净增注册资本两年净增职工人数两年净增所有制性质信用等级企业是否属于□上市企业□高新技术企业主要服务领域人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数及占比具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比复核期主要指标20年20年两年总额经济指标公司营业收入其中：工业设计服务收入及占比利税总额利润总额

3、工业设计成果工业设计项目完成数承担服务外包项目数其中:承担国外项目数专利数(申请/授权)其中:实用新型(申请/授权)外观设计(申请/授权)版权及其他著作权(申请/授权)工业设计企业复核表（二）5单位：万元、%复核期设计成果获奖情况奖项名称获奖作品获得时间授奖部门(或机构)复核期主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果复核期主要新增硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况复核期主要新增软件软件名称数量（套）价值使用情况备注工业设计企业复核表（三）5企业运营情况重点是企业两年来的运营情况、主要业绩、产学研合作

4、等有关情况发展目标完成和规划实施情况重点是企业两年来（对照《申请表》）创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况，以及《国家级工业设计中心认定管理办法（试行）》的符合性省级主管部门评价意见（盖章）年月日5