程浩：产后出血的识别与处理

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1、产后出血的识别与处理重庆市涪陵中心医院妇产科程浩WHO报道：每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%～55%卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。重庆市孕产妇死亡率21.61/10万（2011）15.03/10万（2012）定义产后出血（postpartumhemorrage,PPH）指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年轻应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生

2、命体征的变化重视产后出血的识别1.高危因素的识别2.出血量的准确估计3.加强第四产程的观察和处理常见高危因素1.子宫收缩乏力全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂2.胎盘因素：宫腔操作、感染3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）产后出血量评估1.称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)2.面积法:双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:11cmx1

3、2cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！！3.血红蛋白、红细胞压积测定HCT30%以下或Hb50-70g/L出血估计>1000ml下降10g约失血400ml-500ml4.休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0.5无休克SI=0.5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)轻度失血失血量20%<1000ml中度失血失血量20-40%1000-2000ml重度失血失血

4、量40%>2000ml5.中心静脉压（CVP）的监测CVP的正常值为6～12cmH2O；CVP<6cmH2O，血容量严重不足，快速大量补液！CVP>15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%±正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：血压、脉搏-------休克指数！2膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：宫腔积血？4阴道出血：2-1-1（200-100-100ml)如果产后出血超过2:1:1

5、即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml积极寻找出血原因！15产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况15分30分1小时2小时休克的早期识别（除脉率外）1.正常脉压差在30-40mmHg当出血量>800ml脉压差20mmHg或收缩压80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg2伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs出血>30%（1500ml)18产后出血致休克的程度代偿轻度中度

6、重度失血量ml%500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难1.抗休克2.迅速寻找出血原因，对因处理正确处理产后出血孕产妇出血的应急措施——一旦发现气道及给氧至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）保留导尿观察尿量实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血呼叫抢救小组1抗休克积极补充

7、血容量补充血容量原则上应该用全血---补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！积极补充血液成分！！！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）细胞内细胞间血管内5%葡萄糖60025585盐水、平衡液-100875225血浆500500血001000