医疗保险（最权威整合版）

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1、《医疗保险》医疗保险（最权威整合版）第33页共34页《医疗保险》医疗保险医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。医疗险定义及投保理赔指南医疗补贴型保险，即因意外伤害或疾病导致收入中断或减少时，由保险公司提供补偿的收入保障保险。被保险人因意外伤害、疾病需要住院接受治疗时，保险公司会按照约定的标准补偿收入损失或提供住院津贴。医疗报销型保

2、险，即以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件，按约定的比例给付保险金的医疗保险。最常见的是住院医疗费用和手术费用报销型保险，也有一些门急诊费用报销保险。账户型终身医疗险是近两年兴起的，投保后需要在一定时间内(如10年、20年)每年缴纳固定的保费，相当于为自己开了一个终身医疗基金账户。日后只要因生病或意外住院治疗，即可从这一账户中得到医疗津贴，直至终身。重大疾病保险，即以疾病发生为给付保险金条件的保险。只要被保险人确认患了保险条款中列出的某种疾病，无论是否已经发生医疗费用，也不管发生多少费用，都可获得保险公司约定额度

3、的补偿。如何投保由于通过个人医保账户和社保统筹部分，每年大约有70%的医疗费用都可以由社保报销，这部分消费者投保时可优先考虑医疗补贴型保险，借此弥补生病请假带来的收入损失和自己支付的部分医疗费。第33页共34页《医疗保险》其次是医疗报销型保险中的意外医疗保险，一般是附加在意外伤害保险之后。意外医疗保险费率较低，且能够报销意外门急诊的医疗费用。接下来可考虑账户型终身医疗险，这种保险费率相对较高。但由于是终身保障，亦可视作退休后养老理财储备。在预算比较充裕的基础之上，可再考虑重大疾病保险。由于目前我国重大疾病险的相关条

4、款尚存争议，因此不妨购买每年续保、消费型的大病险。对于长期、返还型的大病险，可暂持观望态度。对于无社保者而言，考虑的优先顺序应该有所变化。首先是医疗报销型保险，包括意外和疾病的医疗费用报销型险种，可支付掉大多数一般意外或疾病的住院和手术费用;其次是重大疾病保险，对发生重大、灾难性的疾病起到保障作用;接下来则是医疗补贴型保险和账户型终身医疗险。如何理赔目前，市面上的商业医疗保险有费用型和补贴型两种。费用型保险的主要特点是保户在社保报销后，保险公司只能按照保险补偿原则，补足保户所有花销的差额。如李先生投保1万元的费用型

5、医疗险，住院花了9000多元，按条款，他本应得到保险公司约7000元赔付。但由于社保报销了5000多元，保险公司最终只能赔付不足4000元。保险专家提醒市民，未参加社保或社保严重不足的市民才适合购买费用型保险。值得注意的是，费用型医疗保险产品除了有一定支付比例的限制(如有的保险公司会赔付其中85%的费用)外，对床位费、药费等各个小项目，都有一个最高的限额，每次只有在限额以内才可以赔付。第33页共34页《医疗保险》补贴型医疗险的主要特点是保户因一般的疾病住院时，能根据住院的天数获得住院日额保险金。但是，保险公司在实际

6、给付天数上的限制是较为严格的。投保一些补贴型医疗险，短时日的住院是得不到任何赔付的。如有的产品规定，保户每次因疾病住院，保险公司从第四天起，才开始按住院天数每份每天给付100元的补贴。而投保另一些补贴型医疗险，则是较为频繁地住院得不到相应的赔付。如有的产品规定，每保险年度的给付天数以180天为限，超过此天数以上的住院费用则得不到赔付。哪些人必须参加医疗保险？本市所有用单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业

7、、民办非企业单位、中介机构。本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。基本医疗保险的管理模式是什么？基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。基本医疗保险基金、地方补充医疗

8、保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。基本医疗保险有哪些形式？基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。第33页共34页《医疗保险》下列人员参加综合医疗保险：(一)具有本市户籍(含蓝印户口，以下同)的在职人员;(二)退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(三)退休