排污申报登记表范本

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1、排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量⑴汞⑼石油类⑵镉⑽氨氮⑶六价铬⑾⑷铅⑿⑸砷⒀⑹挥发酚⒁⑺氰化物⒂⑻化学需氧量⒃12.变更原因表内指标关系：9=3×7

2、，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7≥6时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月污水排放特征值情况特征值名称计量单位特征值数量变更原因小型企业污水排放量吨饮食娱乐服务业污水排放量吨医院污水排放量（或病床数）消毒吨床不消毒吨床畜禽名称头/月头/月头/月羽/月羽/月备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业

3、、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。2、污染排放特征值是指每月：①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量。3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口□燃烧废气排放口□4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间

4、（小时）7.林格曼黑度（级）0□1□2□3□4□5□2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）19.数据来源排放量（千克）15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量⑴二氧化硫⑵烟尘⑶工业粉尘⑷⑸⑹23.变更原因表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=4×16=6×18，20=21或20=22

5、（当16≤15或18≤17时，20=21；当16≥15或18≥17时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月固体废物排放情况（单位：吨）1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量⑴危险废物⑵其中：医疗废物⑶冶

6、炼渣⑷粉煤灰⑸炉渣⑹煤矸石⑺尾矿⑻放射性废物⑼其他渣12.变更原因表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月边界噪声排放情况1.测点名称2测点位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放（时--时）11.夜间噪声排放（时--时）17.边界超标长度是否超过100米7.执行标准LeqdB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.

7、超标天数12.执行标准LeqdB(A)13.等效声级dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数⑴⑵⑶⑷⑸⑹18.变更原因填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）年月污水排放口污染物排放情况（此表可复印）[1.排放口名称]：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。[2.排放口编号]：按排放口规范化整治的排放口编号