常见心血管症状及疾病的分析与处理

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1、常见心血管症状及疾病的分析与处理心血管内科赵水平心血管系统常见症状胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿一、胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状体查与辅助检查心肺异常体征心电图（动态、多次）血象胸部X线检查心脏B超CTMRI临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏器性│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部

2、位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞

3、痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗有Q波心梗无ST

4、抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.肺栓塞胸痛发生率88％三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困难3．急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。D－二聚体：＞50

5、0g／L。重要检查螺旋CT磁共振肺动脉造影主动脉夹层胸痛最严重持续时间长血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏官能神经症胸廓综合征等。二、呼吸困难┌─上呼吸道疾病┌─气道障碍──┤│└─气管、支气管阻塞┌─肺原性疾病││┌─肺泡膨胀障碍│└─肺泡换气障─┤│└─气体弥散障碍│呼吸困难│┌─心力衰竭│┌─心原性───┤││└─非心衰性└─非肺原性疾病│┌─神经精神性└─非心肺性──┤└─中毒性疾病心原性呼吸困难特点1.有心脏疾病史及其体征;2.呼吸困难在平卧时加重,

6、坐位或立位时减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音;4.X线检查发现心影扩大,肺门及其附近充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。特别注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好晕厥急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致。晕厥的诊断依据发作突然意识丧失时间短不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。(2)休克:早期意识清楚或仅表现为精神

7、迟钝;有周围循环衰竭的表现,且明显而持久。(3)眩晕:感自身和/或周围景物旋转,常伴有恶心、呕吐等症状,一般无意识障碍。(4)癫痫:发作时,抽搐先于意识丧失,而晕厥则恰好相反。癫痫发作时,常有强直性抽搐伴眼球上翻,咬舌和尿失禁。癫痫不发作时,患者有一过性意识丧失,但并不倒地,且血压无变化,发作及终止极快,无发作后症状。(5)发作性睡病:无意识丧失,随时可被唤醒。晕厥┌─血流梗阻或心肌无力┌─心原性─┤│└─心律失常┌─心血管性疾病││┌─血管舒缩障碍│└─血管性─┤│└─血管反射异常│晕厥│┌─脑器质损害│┌─脑原性─┤││└─脑功能

8、性障碍└─非心血管疾病│┌─代谢紊乱└─血原性─┤└─重度贫血心原性晕厥特点可在任何体位时发作,但平卧位发用者常提示为心原性;用力常为发作诱因;前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;