第十一章肾功能不全

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1、本章特点　　难！　　考点琐碎。　　怎么办？　　耐心+细心；　　尽力而为，适度放弃。　　　　第一节　急性肾衰竭（ARF）　　一、概念　　①多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，或　　②在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降　　一组临床综合征。　　　　分为3类：　　①肾前性ARF　　②肾性ARF　　——其中的肾小管坏死（ATN）较为常见。　　③肾后性ARF　　　　二、急性肾小管坏死　　1.病因——缺血和中毒。　　（1）缺血　　1）心排出量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞。　　2）血管内容量下降

2、：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿。　　3）全身血管阻力：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药。ACEI、NSAIDs、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素。　　（2）肾脏毒性制剂　　1）外源性：　　①抗微生物药，如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。　　②中药，如含有关木通的制剂，其成分马兜铃酸；　　③造影剂：用量过大。　　④环孢霉素A。　　⑤抗肿瘤药物：顺铂，重金属制剂：汞、镉和砷。　　⑥生物毒素，如鱼胆。　　2）内源性：　　①含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白；　　②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿；　　③血管内溶血时大量的血红蛋

3、白；　　④高尿酸血症；　　⑤多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白。　　　　原尿　　肾小管基底膜裸露　　肾小管上皮细胞受损　　肾小管管腔阻塞　　脱落的坏死细胞及碎片　　肾小管阻塞和原尿回漏　　　　2.临床表现　　非少尿型：病情较轻，预后较好。　　少尿型：分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。　　【补充】　　少尿：成人24小时尿量<400ml。　　无尿：成人24小时尿量<100ml。　　（1）少尿期：5～7天。　　1）尿量：少尿甚至无尿。　　2）系统症状：　　①消化系统：常最早出现，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者消化道出血；　　②呼吸系

4、统：感染，呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛；　　③循环系统：　　尿少和未控制饮水——高血压及心力衰竭、肺水肿表现；　　毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒——心律失常及心肌病变；　　④神经系统：尿毒症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷；　　⑤血液系统：出血倾向及轻度贫血。　　另一常见而严重的并发症是感染，主要死因之一；　　严重者：多脏器衰竭。　　3）血生化及电解质异常：　　血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。　　电解质异常：　　①代酸；　　②高钾血症——少尿期的重要致死原因；　　③低钠血症：水潴留过多引起；　　④低钙高磷血症。　　【

5、口诀TANG】钾磷增高钠钙低。　　（2）多尿期：每日可达3000～5000ml，持续1～3周。尿比重偏低。　　（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。多存在营养不良，仍易发生感染。　　3.诊断及鉴别诊断　　诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol／L，或在24～72h内相对增加25%～100%）。　　鉴别诊断：　　（1）与肾前性少尿鉴别　　发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。　　1）补液试验——输液（5%葡萄糖溶液200～25

6、0ml）和注射利尿药（呋塞米40～100mg）。　　如血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿。　　2）尿液诊断指标——难，了解。　尿沉渣尿比重尿渗透压（mOsm/kg.H2O）尿钠浓度（mmol/L）肾衰指数钠排泄分数（%）肾前性透明管型＞1.020＞500＜20＜1＜1ATN棕色颗粒管型＜1.010＜300＞40＞1＞1　　注：肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）；　　钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%　　（2）与肾后性尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺肥大病鉴别。　　B超和X线可确诊。　　（3）与其他肾性ARF鉴别　　各种疾病

7、的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应。　　肾活检。　　　　三、治疗　　（一）少尿期　　1.纠正病因　　2.维持体液平衡：每天补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量。　　每天大致的进液量=前一天尿量+500ml【量出为入】。　　3.饮食和营养　　每日每公斤体重——能量：147kJ（35kcal），主要由糖和脂肪供应，蛋白质：0.8g。　　4.高钾血症的治疗——核心考点！注意细节！　　血钾＞6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等时，需紧急处理：　　　　高钾血症的紧急处理　　　　①钙剂：葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射

8、；　　②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；　　③50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U，缓慢静注；　　④口服离子交换树脂。　　⑤透析—