三级甲等医院评审材料三

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1、三级甲等医院评审材料医疗制度、安全、流程材料外科目录1.外科危重、疑难病例讨论制度（3）2.外科死亡病例讨论制度（4）3.外科患者身份识别制度和程序（5）4.外科住院患者转科流程（6）5.外“危急值”报告制度与工作流程（7-10）6外科医疗安全（不良）事件报告制度（11-12）7.外科患者跌倒（坠床）登记、报告制度（13）8.外科压疮报告制度及防范措施（14）9.外科首诊负责制（15）10.外科患者身份识别制度和程序（16）11.外科预防和控制多重耐药菌的传播措施（17-18）12.外科质控制度（19）13.外科手术安全核

2、查制度、流程（20-22）14.外科手术风险评估制度（23-25）15.外科手术部位识别标示制度（26）16.外科手术准入授权制度（27）17.外科手术审批分级制度（28-30）18.外科病人知情同意制度（31-34）19外科术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书（35-36）20.外科重大手术报告审批制度（37）21.外科急诊手术管理及流程（38-39）22.外科围手术期抗菌药物的合理使用制度（40-41）23.外科手术标本管理制度（42）24.外科非计划再次手术管理规定（43）25.外科临床输血管理制度（44-45）2

3、6外科手术（有创操作）规程（46）27.外科围手术期管理制度（47-48）一外科危重、疑难病例讨论制度疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。1、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。2、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以

4、多科联合举行.4、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。5、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。6、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，

5、归入病历。7、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。二、死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在最短的时间内完成死亡病例讨论。3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须在24小时

6、内完成死亡记录，死亡时间具体到分钟。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括：   (1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。三外科患者身份识别制度和程序1、护士在进行各项治疗、护理活动时必须严格执行三查八对制度。2、核对患者身份时，必须同时使用二种以上的识别方法，如姓名、性别、年龄，应用手腕带、床尾卡等方式进行识别，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3、转床、转科时，必须及时更新手腕带

7、信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一致。4、转送、接受患者，必须认真识别患者身份。5、为患者佩戴手腕带的操作程序和要求按照“云南省中医医院腕带使用管理制度”执行。四、外科住院患者转科流程因病情需要转科的患者经治医师请示本组副高以上医师或行政主任上级医师同意后请向相关科室会诊相关科室会诊同意后转入相关科室五、外科“危急值”报告制度1.辅助检查科室发现危急值后，立即电话通知临床科室。值班护士或医生接到电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。2.接电话的护

8、士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任。3.被通知医生应当在登记本上确认签字。4.医生接到危急值报告核对无误后，及时针对患者“危急值”做出准确、有效地治疗措施并详细记录在病程记录中。5.做出处理后密切观察患