1月份内三科查房

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1、2015年1月份护理业务查房查房时间：2015年1月16日下午14:30时查房地点：内三科办公室查房项目：内囊出血病人的观察与护理。主持人：内三科护士长张惠芳参加人员：刘永芬、普宜欣、全院护士长、内三科全体护士一、查房目的：1、复习《内囊出血》的相关知识。2、学习《内囊出血》先进的护理经验。3、找出科内薄弱的护理环节。二、查房内容：《内囊出血》1、一般资料包括:姓名杨明床号38床性别男年龄65岁职业务农婚姻情况：已婚病历号146441家族史：父母均故，1姐2弟均体健，育有1子，1女，体健。即往史：既往有10余年高血压病史，血压最

2、高达200/120mmHg，近五年来一直服用北京降压0号,血压控制在150/90mmhg左右。2、病情介绍（1）主诉：患者今晨与其子发生口角后突然出现头痛、头昏、吐词不清、左侧肢体活动不便、小便失禁。（2）生命体征：T：37.2℃，P：86次/分，R：23次/分，BP：185/120mmhg（3）阳性体征：头痛、头昏、吐词不清、口角向左侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体活动障碍，左上肢肌力1级，肌张力增高，左下肢肌力0级，左下肢感觉缺失，肌张力减低，左下肢巴宾斯基征阳性，小便失禁。（4）辅助检查结果（阳性）：血常规：wbc11×1

3、0＾9/L，血生化：血糖7.0mmol/L，总胆固醇6.33mmol/L，低密度脂蛋白3.45mmol/L，尿素氮7.5mmol/L。心电图左室高电压，st_t改变。头颅CT示：右侧基底节区出血，出血量约20ml。3、病因病理病因：⑴高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生。⑵颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂。⑶脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血。⑷其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、

4、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。发病机制：脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。其发病因素可能与以下因素有关：①血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微血管瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血。②脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。③高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础

5、上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。4、临床表现⑴高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。⑵发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。⑶起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。⑷由于出血部位和出血量不同，临床表现各异，该病人主要表现为：吐字不清，口角向右歪斜，左侧鼻唇沟变浅，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射迟钝，双

6、眼球向左侧同向凝视不能，左侧肢体肌力1级，肌张力增高，左半肢体感觉缺失，左下肢巴宾斯基征阳性，头痛、呕吐，小便失禁，无意识障碍。5、相关检查⑴血液检查：可有白细胞计数增高，超过10×10＾9/L者占60％～80％，重症脑出血急性期白细胞可增高至（15～20）10×10＾9/L；血液尿素氮和血糖升高。⑵影像学检查：头部CI、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，对多灶性脑出血以及脑出血合并脑梗死诊断明确，可鉴别脑梗死和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑水肿和脑移位。对于中青年非高血压性脑出血或CT/MRI检查怀疑有血管异常时可

7、进行DSA（数字减影血管造影技术）。⑶腰椎穿刺检查：脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。重症脑出血根据临床表现可以确定诊断者，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。6、治疗（1）药物脱水剂应用、降低颅内压、止血药和凝血药、抑酸剂。（2）饮食给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，昏迷或有吞咽障碍者，发病第2～3天应根据医嘱胃管鼻饲。（3）运动病情平稳后宜尽早进行康复治疗。（4）心理根据患者出现的紧张、焦虑、恐惧、悲伤、绝望等不良情绪给予心理护理。7、护理计划护理计划单科室内三科姓名杨明年龄65岁床号38床住院号146441入院日期2014年12月

8、04日入院诊断右侧内囊出血护理诊断/问题预期效果护理措施（理论依据）效果评价近期护理问题4/121、潜在并发症--脑疝与脑出血致颅内压增高有关1、避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。2、减轻脑疝对脑实质的损伤。3、争取抢救时间：挽救病人生命。1、绝对卧床