051心脏手术麻醉

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1、第51章心脏手术麻醉第1节缩窄性心包炎　　一、病情特点与估计　　心包由脏层与壁层纤维浆膜构成，两层浆膜之间的腔隙称心包腔，内含15～25ml浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。①心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌，有的在渡过急性感染期后逐渐演变为慢性缩窄性心包炎，其特点是渗出物机化、纤维性变；钙盐沉积于冠状沟、室间沟、右心室和膈面；两层心包粘合成一层坚实盔甲状的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化，厚度一般为0.5cm，重者可达1.0~2.0cm；②由于心脏长

2、时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，心肌可出现不同程度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱，舒张期心室充盈不全、心室压上升而容量减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快；③左心室受压可影响肺循环，出现肺瘀血而通气换气功能下降；④心脏腔静脉回血受阻，尤以腔静脉入口和房室环瘢痕狭窄者，回心血量严重受阻，可致上腔静脉压增高，头、面、上肢、上半身血液淤滞和浮肿；如果下腔静脉回流严重受阻时，腹腔脏器瘀血肿大，下肢肿胀，胸、腹腔渗液。⑤临床症状因病因不同、发病急缓、心脏受压部位和程度等不

3、同而各异。如结核性缩窄性心包炎往往起病缓慢，但自觉症状进行性加重，同时有低热、食欲不振、消瘦等结核病症状，包括劳动时呼吸困难，全身无力，腹胀，下肢浮肿，重症者出现腹水，全身情况恶化，消瘦，血浆蛋白减少，贫血，恶病质。⑥体征呈慢性病容或恶病质，面部浮肿，黄疸或紫绀；吸气时颈静脉怒张，端坐呼吸；腹部膨隆，肝脏肿大压痛，漏出液性腹水；下肢凹陷性水肿，皮肤粗糙；心音遥远但无杂音，心前区无搏动，脉搏细速，出现奇脉（即脉搏在吸气时明显减弱或消失，是心脏舒张受限的特征），血压偏低，脉压缩小，可测出吸气期血压下降，静脉压升高；叩

4、诊胸部有浊音，漏出液性胸水，呼吸音粗，有罗音。⑦X线心脏大小多无异常，心影外形边缘平直，各弓不显，心包钙化（占15%～59％），心脏搏动弱或消失，上腔静脉扩张，肺瘀血，胸腔积液约55％。⑧CT可了解心包增厚程度。⑨超声心动图为非特异性改变，可见心包增厚，心室壁活动受限，下腔静脉及肝静脉增宽等征象。⑩心电图T波平坦、电压低或倒置，QRS低电压，可在多导联中出现；T波倒置提示心肌受累，倒置越深者心包剥离手术越困难；常见窦性心动过速，也可见心房纤颤。其他检查有心导管、心血管造影、核素心肌灌注显象等检查。二、术前准备　　

5、缩窄性心包炎为慢性病，全身情况差，术前应针对具体情况进行全面性积极纠正。特殊准备包括：①胸、腹水经药物治疗效果不显时，为保证术后呼吸功能，可在术前1～2天尽量抽尽胸水；腹水也可在术前1～2天抽吸，但抽出量不宜过多，速度应避免过快，否则容易发生血压下降。术前抽出胸腹水，除改善通气功能外，还有防止心包缩窄一旦解除后，因胸腹水大量回吸入体循环而诱发急性心力衰竭的危险。②对结核性心包炎首先抗结核病治疗，最好经3～6个月治疗待体温及血沉恢复正常后再手术。若为化脓性心包炎，术前应抗炎治疗，以增强术后抗感染能力。③准备呼吸循环

6、辅助治疗设施。特别对病程长，心肌萎缩，估计术后容易发生心脏急性扩大、心力衰竭者，应备妥机械呼吸机及主动脉球囊反搏（IABP）等设施。术中可能发生严重出血，或心室纤颤，需准备抢救性体外循环设备。④备妥术中监测设备，包括无创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2等；必要时准备有创动脉血压、中心静脉压等监测。化验监测包括血气分析、血常规、血浆蛋白、电解质等，对围术期应用利尿剂者尤其重要，对维持血钾水平，预防心律失常和恢复自主呼吸有利。记录尿量、检验尿液，了解血容量和肾功能。　　三、麻醉方法　　缩窄性心包炎病人多

7、数全身虚弱，麻醉前用药以不引起呼吸、循环抑制为准。术前晚及手术当日晨可给予镇静催眠药以充分休息。麻醉前30min一般可用吗啡0.1mg/kg和东莨菪碱0.2~0.3mg肌注。①麻醉诱导对缩窄性心包炎病人是极其重要的环节，由于血压偏低和代偿性心动过速，循环代偿功能已十分脆弱，处理不当可能猝死。因此，必须在严密监测血压、心电图下施行缓慢诱导方法，备妥多巴胺、苯肾上腺素等药，根据当时情况随时修正麻醉用药处理方案。诱导前应尽早面罩吸氧；诱导必须掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢的原则，避免血压下降和心动过缓，可采用

8、羟丁酸钠、依托咪酯或氯胺酮结合芬太尼诱导；肌松药以选用影响循环轻微而不减慢心率的药物，如泮库溴铵，借以抵消心动过缓，也可选用影响血压心率较小的阿曲库铵。②麻醉维持以采用对循环影响轻的芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉。对心功能较好的病人可在手术强刺激环节（如切皮、劈开胸骨或撑开肋骨）时，加吸低浓度异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入；肌松用泮库溴铵、哌库溴铵或阿曲库铵等维持。③麻醉