医院等级评审必备资料之医疗安全与患者权益四

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1、医院等级评审必备资料之——医疗安全与患者权益四目录27、临床路径管理工作制度①　制度总则②　临床路径的组织管理制度③　临床路径的开发与制定的管理制度④　临床路径实施应用管理制度⑤　临床路径评价与改进制度28、临床路径知情同意告知管理制度附件：临床路径病种管理知情同意书29、血液净化中心工作制度30、血液透析患者接诊、登记制度31、透析液和透析用水质量检测制度32、患者入院、出院、转科、转院管理制度33、重症医学科工作制度34、重症患者分级查房及多科联合查房制度35、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度36、医疗登记统计工作制度37、非惩罚性医疗安全（不良）事件

2、报告制度医疗安全与患者权益27、临床路径管理工作制度第一章制度总则第一条为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。第二条各临床科室、相关科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。第二章临床路径的组织管理制度第三条我院成立临床路径领导小组、临床路径指导评价小组（以下分别简称“领导小组”和“指导评价小组”）。第四条领导小组由院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长，相关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行以下职责：（一）制定我院临床路径开发与实施的工作方案和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床

3、路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。第五条指导评价小组由院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。第六条各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

4、（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订

5、的建议，并向实施小组报告。第三章临床路径的开发与制定的管理制度第八条我院应按以下条件选择实施临床路径的病种：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

6、第十条临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。（一）医师版临床路径表医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。（二）患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。（三）临床路径变异记录单变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单。第四章临床路径实施应用管理制度第十一条实施临床路径应具备以下前提条件：（一）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；（三）相

7、关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。第十二条临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容和实施方法。第十三条临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件）：（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护