乳腺X线报告书写

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1、乳腺X线检查报告书写格式及注意事项福建医科大学附属协和医院放射科吴东正确规范的乳腺X线诊断报告，能为临床医师提供充分的信息，以利于临床医师进一步诊疗时参考。放射诊断医师在书写诊断报告之前，除了充分全面的观察X线影像外，了解病史、对受检者进行视诊和触诊是必不可少的。了解病史：病例：缘于入院前30年，无意中发现右乳一肿物，约花生大小，质硬，无触痛，皮肤无红肿，乳头无溢液。2个月前自觉右乳肿物明显增大，约“鹅蛋”大小，性质同前。视诊:1、双侧乳腺大小是否对称，外形轮廓有无改变。肿块视诊:2、乳腺皮肤有无变化：包括红斑，桔皮样改变，色素沉着

2、或者血管异常等。皮肤浸润视诊:3、乳头、乳晕的改变：乳头凹陷，乳晕增厚等。乳头凹陷视诊:4、腋下及颈部淋巴结有否增大。淋巴结肿大触诊：乳腺组织的软硬度，腺体厚度，有无结节。触及肿块应明确具体位置，肿块硬度，光滑度及与周围组织、皮肤、胸肌间关系。“酒窝”征视触诊结果应详细记录，可以帮助了解:1、临床发现的异常区域是否显示在照片中。2、影像上是否已经清楚显示出临床发现的异常，必要时加摄局部点压片。书写诊断报告的注意点：1、放射诊断医师应根据乳腺至少两个投照体位（CC位及MLO位）进行诊断。必要时参照点压片。CC位：上下位或头尾位MLO位

3、：内外侧斜位2、病变的位置描述通常使用象限定位，按四个象限表示。外上外下内上内下中央区乳尾部乳腺上下位（CC位）乳腺内外侧斜位（MLO位）3、两侧乳腺影像改变悬殊不大时，可以一起描述，如果两侧乳腺影像改变悬殊太大，应分别描述。4、放射诊断医师的重要作用是指出病变形态学的变化，应使用影像学术语来描述影像学表现，避免使用组织学术语。如果有些病变确实有特征性X线改变，也允许作出组织学诊断。乳腺报告应描述的内容:一、乳腺实质的类型：目前临床上广泛接受和使用的是美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReporti

4、ngAndDataSystem)对乳腺的分型。该系统将乳腺分为4型：BI-RADS分型：脂肪型（腺体成分占25%以下）少量腺体型（腺体成分占25-50%）多量腺体型（腺体成分占51-75%）致密型（腺体成分占75%以上）分型意义：不同类型对早期病变检出敏感性不同，透亮脂肪型检出率达80%以上，致密型仅有30-60%。后者可结合彩超及MRI检查。在描述乳腺实质类型时，对乳腺组织内各部分的改变要进行重点描述，如脂肪组织内有无改变，腺体密度有无变化，有否异常致密影等。这些改变可能影响乳腺X线诊断的敏感性，一定要详细描述。1、描述腺体形态常

5、用的词汇：斑片状，结节状，不规则等。2、描述腺体分布常用的词汇：均匀、不均匀、串珠样或不规则等。3、描述腺体结构常用的词汇：规则、不规则、紊乱、破坏等。4、密度变化的病变的描述：密度是与正常乳腺腺体组织密度进行比较高密度－等密度－低密度－脂肪密度如：乳腺腺体组织密度不均匀，局限性不均匀高密度影。双侧乳腺呈多量腺体型，见多发斑片状密度增高影均匀分布。双侧乳腺呈多量腺体型，见多发小斑片状、结节状密度增高影呈串珠样排列。二、乳腺内肿块非常具体的肿块应该在多个体位的照片上都能显示，如果只在单一体位的照片上出现，不要描述为肿块，只能描述为可疑

6、致密影。肿块描述包括:1、位置：内、外、上、下象限，中心区，腋窝（乳尾部）2、形态：圆形、卵圆形、分叶状、不规则形3、大小4、密度：高密度－等密度－低密度－脂肪密度5、轮廓：清楚、模糊、浅分叶、毛刺边缘6、有无相关钙化右乳外上象限类圆型块影，大小约4cmX3cm，密度高且均匀，边界清楚，未见钙化。左乳中央区一分叶状块影，大小约1.7cmX1.5cm密度高、均匀，边缘毛刺，未见钙化。三、钙化的描述：形态、大小、分布、数量、密度、区域状况右乳中央区钙化：大小不等、形态不一、密度不均、成簇分布。左乳钙化：粗大的类圆形的钙化影，散在分布。四

7、、相关改变腺体内血管增多、增粗；皮下组织模糊、网格样改变；皮肤的增厚、凹陷；乳头回缩、乳晕的增厚；腋窝淋巴结肿大等。五、特殊征象要描述：如：单发导管扩张，乳腺内淋巴结，浅筋膜的改变，悬韧带的形态。六：分类诊断报告推荐使用美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology）乳腺X线影像诊断标准（BI-RADS®–MAMMOGRAPHY）BI-RADS对乳腺X线影像学改变分为两部分7个分类1、乳腺X线影像的评价不完善分类0：需要更多的影像学检查评价或/和需要与先前的乳腺X线影像进行比较。这个分类几乎总是用于普查情况。建议

8、将更多的影像学检查评价包括在内，而不仅限于应用加压、放大摄影、特殊的乳腺X线摄影和超声检查。2、乳腺X线影像的评价完善—可确定的分类分类1：阴性：正常乳腺，没有阳性发现。分类2:良性改变：比较肯定良性病变，不需要进一步检查。分类3:可