钱乙小儿药证直诀调理脾胃思想探析

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1、钱乙《小儿药证直诀》调理脾胃思想探析【摘要】　　钱乙《小儿药证直诀》重视小儿脾胃的调理。小儿脾胃娇弱,调治不当,则变证百出。钱乙在脾胃受损诸证的治疗中形成了独特的辨治特色。辨证上,详审病情,参以时节,细辨寒热虚实,详分轻重缓急；治疗上,妙用温凉补泻之法,遣药重在运脾,所创剂型丰富,轻巧灵活。钱乙调理脾胃思想对后世的影响远超出儿科范畴,如补土派调脾胃、保后天的理论即是对钱氏思想的完善与发挥,值得当今临床发掘应用。【关键词】钱乙；《小儿药证直诀》；调理脾胃　　钱乙《小儿药证直诀》(以下简称《直诀》)重视调护脾胃。全书共3卷，上卷脉证治法81条,论及脾胃者42条

2、,中卷病案23则,从脾胃而治者12则,下卷列小儿病证诸方121首,理脾胃者66首。可见,钱乙调理脾胃思想贯穿了儿科理、法、方、药始终。现就其调理小儿脾胃思想梳理如下。　　1脾胃娇嫩,调治失宜,变证百出　　钱乙将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”8［1］。脾胃之常、之变尤是如此。小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾胃尚未成熟,纳运功能不足。然而小儿处于迅速生长发育的阶段,对水谷精微需求量大,脾胃负担较重,且小儿饮食不知自节,寒暖不知自调,易伤及脾胃；加之医生易对治小儿疾病的诊断不明,补泻温凉无度,复伤脾胃,致寒热错杂,虚实并见,甚则危及小儿生命。如

3、疳证为古代儿科四大难证之一,《直诀·诸疳》指出：“疳,皆脾胃病,亡津液之所作也。因大病或吐泻后,以药吐下,致脾胃虚弱亡津液。且小儿病疳,皆愚医之所坏病”［2］20。又如《直诀·卷中》“辛氏女,子五岁”［2］40案,患儿病虫痛,《直诀·虫痛》云：“小儿本怯者多此病”［2］22。此为本虚标实证,治当健脾扶正,杀虫行滞止痛。而众医却以巴豆、干漆、硇砂之属峻下伤正,致脾胃虚极而脱,小儿常因误治而亡。　　2参以时节,细辨寒热,谨遣温凉　　小儿为病易寒易热,更因脾胃娇弱,不耐寒热之药的克伐,正如《直诀·虚实腹胀》云：“脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热”［2］23。

4、故钱乙在辨治脾胃病的过程中,细辨寒热,谨遣温凉,尤其重视季节因素对疾病的影响,结合季节与发病的关系而辨证施治。　　钱乙对寒热的辨别依据有二：一是患儿的病史、症状、体征等临床表现。如据病之久新辨寒热，《直诀·诸疳》：“大抵疳病,当辨冷热肥瘦。其初病者为肥热疳,久病者为瘦冷疳”［2］21。疳病初多为虚热,病程长者则多为虚寒。据症状、体征辨寒热，《直诀·虚羸》：“有冷者,时时下利,唇口青白。有热者,温壮身热,肌肉微黄”8［2］18。唇口青白属寒证,温壮身热为热证。据大便颜色、性状定寒热：便色深黄为热,便色青、褐、白为寒,便色黄白为寒热夹杂,大便多沫多属寒。二是根

5、据天人相应理论及小儿形气薄弱易受环境影响的特点,参照季节进行辨证。　　钱乙尤其重视季节因素对疾病的影响。根据季节辨证施治是钱乙辨治思想的一大特点,对脾胃病的辨治也体现了这一特色。如《直诀·夏秋吐泻》辨治小儿吐泻,钱乙指出夏季多热证,冬季多寒证,并随季节施以相应的寒热补泻之法,“五月二十五日以后,吐泻,身壮热,此热也。小儿脏腑,十分中九分热也。……泻深黄色,玉露散主之。六月十五日以后,吐泻身温似热,脏腑六分热四分冷也。……泻黄白色……食前少服益黄散,食后多服玉露散。七月七日以后,吐泻,身温凉,三分热七分冷也。……食前多服益黄散,食后少服玉露散。八月十五日以后

6、,吐泻,身冷无阳也。……泻青褐水。当补脾,益黄散主之,不可下也”［2］1718。有热无寒者,投以清凉之剂；热多寒少者,投以温运之剂,少佐清凉；热少寒多者,治疗凉少而温多；有寒无热者,治之以温。又《直诀·卷中》曰：“凡吐泻,五月内,九分下而一分补。八月内,十分补而无一分下”［2］40。8　　2010年第27卷广州中医药大学学报高金金.钱乙《小儿药证直诀》调理脾胃思想探析第6期小儿为稚阴稚阳之体,阴易伤,阳易衰,遇寒则寒,遇热则热,寒热错杂之证颇多,故钱氏通常将患儿的临床表现与季节因素综合分析,以判断病证寒热轻重。临床表现与季节相符者,钱乙细究此二者,以辨证

7、立方。临床表现与季节不相应者,辨其寒热真假则较困难,须凭借丰富的临床经验,综合参析,或舍症从季节,或舍季节从症。如《直诀·卷中》“广亲宅,四大王宫五太尉”［2］38病案,患儿吐泻不止,水谷不化,其证似寒,众医以温补之药,药后吐泻未愈又加喘；钱乙参照季节,明辨真假,指出“六月热甚,伏入腹中而令引饮,热伤脾胃,即大吐泻”［2］39,此为热泻之证,遂投以白虎汤、石膏汤等清热之剂,患儿服后热退而安。另外,夏月病属寒者,冬月病属温者,当考虑季节因素,药量宜轻,如《直诀·虚羸》曰：“冷者,木香丸主之。夏月不可服,如有是证则少服之。热者胡黄连丸主之。冬月不可服,如有是证

8、则少服之”［2］18。总以方药切中病机,患儿服后不生寒热,脾胃调和