公益財団法人がん研究会3页

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1、編：がん研広報委員会公益財団法人がん研究会　撮影・取材の申請・許可ルールと規約書について取材申請のお問い合わせをいただきましてありがとうございます。下記のルールに従い、取材撮影申請を受け付けます。以下の場合の撮影取材をされる方やメディアの方に対して申請書記入をお願いしております。（１）新聞・雑誌・本のインタビューに伴う、がん研究会内の施設利用または施設の撮影取材（２）ＴＶ・ラジオ出演に伴う、がん研究会内の施設利用または施設の撮影取材（３）本の出版に伴う、がん研究会内の施設利用または施設の撮影取材（４）上

2、記いかんに関わらず、撮影によるがん研内の施設利用または施設の撮影取材先ず下記の規約書をお読み頂き、ご同意いただける場合に署名をお願いいたします。公益財団法人がん研究会　宛当会の撮影取材をおこなう報道各位撮影取材規約書下記の規約に同意の上、取材申し込みをいたします。記１．個人情報保護法のもと、患者さんのプライバシーに配慮し、貴院内にて撮影をいたします。また、この規約書の署名をもって、貴院の個人情報保護に関する誓約書にも同意することとし、それを順守します。２．公開後に生じたあらゆる問題は、その対応に誠意をも

3、って臨みます。３．放映・掲載された、完成物1部ないしDVD/CD1枚を必ず下記宛まで送付することを同意します。４．放映・発刊日を前もってお知らせいたします。５．貴院で撮影された映像、写真に関して、許可された目的以外に貴会の許可無く流用いたしません。以上、約束いたします。署名　　　　　　　　　　　　　　　　印提出先：公益財団法人がん研究会　広報部広報課（担当：広報課本山）〒135-8550　東京都江東区有明3－8－31TEL：03-3570-0397、FAX：03-3520-0141、E-mail：kou

4、houka@jfcr.or.jp以上がん研究会撮影許可申請書【申込者記入欄】申込日平成　　　　年　　　　月　　　　日（　　）団体名(会社名)申込者氏名連絡先(内線等)【撮影取材内容】希望日時第1希望平成　　　　年　　　　月　　　　日（　　）　　　：　　　～　　　　：第2希望平成　　　　年　　　　月　　　　日（　　）　　　：　　　～　　　　：撮影・取材目的撮影・取材対象者撮影・取材内容撮影・取材者(団体・会社名・氏名等)　　　　同行者数　　　　　　　　名　がん研究会の二次使用可能　　　　　不可条件付で可能

5、（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）放送・発刊日平成　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　：　　　　　～　　　　　：放送番組名出版物名放送局・出版社担当者　　　提出先：公益財団法人がん研究会広報部広報課　宛　〒135-8550　東京都江東区有明3－8－31TEL：03-3570-0397、FAX：03-3520-0141、E-mail：kouhouka@jfcr.or.jp＊撮影後、完成物1部ないしDVD/CD1枚を必ずがん研究会広報課までご送付願います。N個人

6、情報の保護に関する誓約書公益財団法人がん研究会有明病院病院　長　殿私は、がん研有明病院におけるあらゆる活動において、患者さんの個人情報の保護に関する院内規則を十分に理解し、これを遵守いたします。私は、病院内での活動中はもちろん、その後においても、職務上知り得た患者さんの個人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしません。以上、誠実に遵守することを誓います。　　　　　　年　　　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印