(医学)肿瘤溶解综合症与放射治疗

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1、肿瘤溶解综合征与放射治疗一、肿瘤溶解综合征（溶瘤综合征）（tumorlysissyndrome，TLS）肿瘤溶解综合征是指恶性肿瘤患者由于某种原因引起大量的肿瘤细胞溶解破坏，使大量的代谢产物释放到血液中，导致高尿酸血症高钾血症、高磷酸及低钙血症，甚至并发急性肾功能衰竭等一系列代谢紊乱综合征，临床统称为肿瘤溶解综合征(tumorlysissyndrome，TLS)发生TLS的相关肿瘤：1、血液系统恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病。其发生率以高度恶性淋巴瘤为最高，可能与肿瘤负荷大，对放、化疗敏感有关。2、非血液系统恶性肿瘤：如某些

2、恶性实体瘤。但其发生率相对较低。如小细胞肺癌、乳腺癌、成神经细胞瘤、非小细胞肺癌、膀胱癌、肝细胞癌等。实体瘤发生TLS的几率较小，易被忽视。肿瘤溶解综合征的高危因素包括：肿瘤细胞恶性程度高、增殖比率大；肿瘤负荷较大的病人；伴有高乳酸脱氢酶血症及有潜在肾功能不全者。常见的诱因：化疗某些肿瘤放射治疗细胞因子诱发发热肿瘤溶解综合征的发病机制主要是由于大量细胞破坏，其代谢产物及细胞内有机物质进入血液，导致代谢异常及电解质紊乱。典型症状为“三高一低”即高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症和急性肾功能不全。以上症状可以以不同的组合形式，并非每个患者均全部具备。高尿酸血症尿酸的来源：尿酸是人体嘌呤分解

3、的终产物．其有两个来源，从食物中核苷酸分解而来的属外源性．约占体内尿酸的20％；由体内氨基酸、磷酸核糖和核酸分解代谢而来的为内源性．约占体内尿酸的80％，有部分病人在未治疗前即存在尿酸水平增高。导致高尿酸血症的机理肿瘤治疗后．大量肿瘤细胞溶解．核酸分解而使尿酸生成大大增多。体内尿酸大部分是游离尿酸盐形式随尿排出,其等电点为5.4，其达等电点时,尿酸几乎以游离形式存在,而在肾小管尤其是集合管腔内pH值接近5.0,肾排泄尿酸有赖于肾小管过滤及近曲小管分泌和重吸收，排出量与尿酸在尿中的溶解度有直接关系；当肾脏不能清除过多尿酸，尤其是原尿pH值低时，尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解。尿酸结晶在肾

4、远曲小管、肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，或形成尿酸盐结石，导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全。表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症．如不及时处理．病情恶化可危及生命。高尿酸血症临床表现TLS病人均有不同程度的高尿酸血症所致的恶心、呕吐、嗜睡、血、尿中尿酸增高、尿中有尿酸结晶，有的可有尿结石，发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害，偶可有痛风发作等。高血钾症导致高钾血症的机理可能有：①治疗后细胞迅速溶解．大量钾进入血液；②ATLS发生代谢性酸中毒．使细胞外液的H＋进入细胞，而细胞内的K＋释放出胞外；③肾功能不全使钾排出减少。高血钾症临床表现肿瘤细胞溶解破坏，细胞内钾释放入血中，血清钾

5、增高，可引起疲乏无力、肌肉酸痛、肢体湿冷、心动过缓、心率失常。甚至心搏骤停。高磷酸、低钙血症机理：肿瘤细胞大量坏死后，大量无机盐释放致高磷血症；因血中钙磷乘积是一个常数．血磷增高多伴有低钙血症。因此．高磷酸血症及低钙血症也较常见，高磷酸血症与高尿酸血症症状相似。高磷血症及低钙血症临床表现畏光、神经肌肉兴奋性增高、手足搐搦，当血钙与磷乘积>60时，磷酸盐沉于微血管和肾小管，造成皮肤搔痒、眼和关节炎症、肾功能损害等。代谢性酸中毒机制：肿瘤负荷增加，氧消耗增加；肿瘤患者血粘滞度增高，微循环障碍，组织灌流不畅，而形成低氧血症，使糖代谢中间产物不能进入三羧酸环被氧化，而停滞在丙酮酸阶段并转化为乳酸。高

6、热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多的酸性物质。肿瘤细胞的溶解，释放出大量磷酸．加之排泄受阻．从而使机体内非挥发性酸增多．肾功能不全时．肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留，肾小管分泌H＋和合成氨的能力下降．HCO3－重吸收减少。代谢性酸中毒临床表现早期病人感疲乏、无力、头晕、呼吸增强、加快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。肾功能不全（最严重的并发症）肾功能不全是TLS导致死亡的主要原因。病理机制尚不十分清楚。可能是与血容量减少和尿酸结晶或磷酸钙盐沉积于肾脏组织,导致肾功能急性损害有关。恶性肿瘤病人血容量减少的原因是：①恶性肿瘤病人一般都有不同程度的消化道症状．加之

7、在接受放疗或化疗期间．患者消化功能进一步紊乱．如恶心、呕吐、食欲下降．经口摄入量减少：②发热及呼吸加快致不显性失水增多；③呕吐病人使水分进一步丧失。血容量减少，有效循环血量随之减少而引起肾脏缺血．肾血灌注量减少．肾小球滤过率降低。其临床表现为引起少尿、无尿．肌酐、尿素氮升高。二、放射治疗中的TLS以往有关肿瘤溶解综合征的文献中，很少出现放射治疗为主要诱因的报道，是因为以往放射治疗方法的限制，照射肿瘤时包含了大