联络通道混凝土支护工程检验批质量验收记录表

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1、模板工程报验申请表工程名称：灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程(750中段排水系统工程)编号：致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了联络通道40米——85米支护模板工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板工程检验批质量验收记录表承包单位（章）：河南省大成环保工程有限公司项目经理：日期：2013年月日审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。井巷模板工程检验批质量验收记录表单位工程名称灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处

2、理与回用工程（750中段排水系统工程）分部工程名称模板工程验收部位联络通道40米——85米施工单位河南省大成环保工程有限公司项目经理黄刘伟分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号《矿山井巷工程施工规范》GB50653-2011施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录√主控项目1模板、碹胎的材质、结构、规格、强度符合设计、规程、规范要求√2模板组装、碹胎架设牢固可靠3立井模板半径符合设计要求有提升+10mm～+40mm无提升±40mm符合设计要求-10mm～+50mm模板到岩面的距离符合设计要求4斜井平硐硐室巷道宽度符合设计要求主要巷道0～

3、＋150mm一般巷道-50mm～+150mm√高度符合设计要求主要巷道+10mm～+40mm一般巷道-20mm～+50mm√沉井法凿井外模板符合设计要求模板到岩面的距离符合设计要求√一般项目1模板接缝宽度现浇混凝土模板符合设计要求√砌块模板符合设计要求2基础深度斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求√3轴线位移主井、斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求√4相邻两模板表面高低差主井、斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求√5模板接茬平整度主井符合设计要求斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求√施工单位检查评定结果专业工长（施工员）赵红利施工班长刘银伟主控项目合格，一般项目符合设计及施工

4、质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日混凝土支护工程报验申请表工程名称：灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程(750中段排水系统工程)编号：致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位）我单位已完成了联络通道40米——85米混凝土支护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、混凝土支护检验批质量验收记录表2、隐蔽工程验收记录表承包单位（章）：河南省大成环保工程有限公司项目经理：日期：2013年月日审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表由承

5、包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。混凝土支护工程检验批质量验收记录表单位工程名称灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程（750中段排水系统工程）分部工程名称混凝土支护验收部位联络通道40米——85米施工单位河南省大成环保工程有限公司项目经理黄刘伟分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号《矿山井巷工程施工规范》GB50653-2011施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1水泥、骨料、水、外加剂符合设计和规范要求√2配合比、原料计量、养护符合设计和规范要求√3混凝土强度符合设计要求√4斜

6、井平硐巷道净宽√主要巷道0～＋50mm一般巷道-30mm～+50mm√√一般巷道-30mm～+80mm√净高√主要巷道0～＋50mm一般巷道-30mm～+50mm√√一般巷道-30mm～+80mm√局部支护厚度√√5硐室净宽√变电硐室0～＋30mm非机电硐室-20mm～+50mm净高√变电硐室0～+50mm非机电硐室-30mm～+50mm一般项目1基础深度0～＋50mm√2接茬（限值）≤30mm√3表面平整度（限值）≤30mm√4预埋件（或孔）中心线偏移（限值）≤30mm√5预留巷道标高±25mm√施工单位检查评定结果专业工长（施工员）赵红利施工班长康洪亮主控项目合格，

7、一般项目符合设计及施工质量验收规范要求。项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日隐蔽工程检查验收记录单位工程名称灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程（750中段排水系统工程）分部工程名称验收日期年月日施工单位河南省大成环保工程有限公司项目经理黄刘伟技术负责人历劲松隐蔽部位联络通道40米——85米隐蔽工程内容隐蔽工程示意图经现场检查，该段巷道的规格尺寸，均符合设计要求，施工规范，申请隐蔽。施工单位检查结果专业质量检查员：项目技术负责人：年月日监理单