北京市医疗技术临床应用能力技术审核申请书

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1、项目编号□□□□□□□□□□□□北京市医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：申请单位：负责人：申请日期：通讯地址：邮政编码：联系电话：17承诺书一、本申请表的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审

2、核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。项目负责人签章:科室负责人签章:单位公章年月日17提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、《申请书》第4页“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。三、《申请书》第10页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：

3、1．《医疗机构执业许可证》副本复印件；2．开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；3．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；4．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）6．申请技术

4、项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；8．与申请技术项目相关的临床试验研究报告；五、提交材料制作要求：1．使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2．《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（提供光盘,各种证件复印件须扫描制成JPG文件）；17一、医疗机构基本情况医疗机构名称登记号地址邮政编码医院性质□综合性医院□专科医院其它：　　　　　医院等级　　　级　　　等其它：　　　　　法人代表联系电话编制床

5、位张开放床位张在编医护技人申报负责人手机传真电话项目联系人手机办公电话电子邮箱传真技术项目所在科室技术项目临床试验情况17二、项目所在科室情况(一)总体人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士学士专科及其他(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业时间17（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经

6、历时间地点指导老师参与例数备注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述17（四）项目主要人员简况1姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述17（四）项目主要人员简况2姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述17

7、（四）项目主要人员简况3姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述17三．项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称；平方米。②名称；平方米。③名称；平方米。④名称；平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备综合技术情况已开展项目开