重症.胰腺炎的诊断与治疗

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1、急性重症胰腺炎的诊治掌握急性重症胰腺炎的诊断、鉴别诊断及治疗策略重点:急性重症胰腺炎的诊断及鉴别诊断难点：急性重症胰腺炎的外科手术时机把握AP的病因、病理变化、分型、分期？SAP的诊断及评估（临床评估标准及CT评估标准）？SAP的并发症、鉴别诊断？ASC的诊断及治疗？重症胰腺炎治疗策略（早期CVVH的治疗意义）？手术治疗时机？问题：病因胆道疾病暴饮暴食、过度饮酒十二指肠液返流创伤因素胰腺微循环障碍高血脂症、高钙血症等其他因素病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流胆酸高脂血症→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成Odd

2、i括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活、释放胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血、损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病、妊娠感染细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明高脂血症胰腺炎TG>11.3mmol/L高风险AMS升高不明显发病率上升实验室和其他检查白细胞计数炎症因子淀粉酶脂肪酶淀粉酶、内生肌酐清除率比值急性胰腺炎影像学检查B超评估胆道系统结石是否为其病因CT最佳影像学检查MRCP显示胰管解剖结构和检测胆总管结石方面优于CT增强CT可以辅助诊断了解胰腺有无坏死以及坏死的范围过早的检查可能低估坏死的范围，须动态观察增强后胰腺坏死

3、表现为未强化的低密度区（40HU以下）脂肪坏死增强后表现为胰腺周围、肠系膜根部区域的无边界的不均匀低密度区液体积聚表现为边界较清的均匀的更低密度区出现“气泡征”提示感染的存在可发现残余的感染可以作为病情严重程度的评估建议定期行CECT（1周）增强CT扫描是最佳的影像诊断方法CT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Lang

4、hle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CTCT严重程度分级A级：正常胰腺—0分B级：胰腺局部或弥漫肿大—1分C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出—2分D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚—3分E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿—4分A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。CT坏死程度评分小于30%—2分小于50%—4分大于50%—6分CTSI：严重程度评分+坏死程度评分大于6分为重症胰腺炎CT严重指数（CTSI)临床表现症状腹痛、腹

5、胀恶心、呕吐黄疸发热休克和多器官功能衰竭临床体征腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少轻型急性胰腺炎临床体征体征明显重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三联征麻痹性肠梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Cullen征、Grey-Turner征腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭手足搐搦：（低钙血症）重型急性胰腺炎脐周围皮肤青紫Cullen征两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Grey-Turner征各种评定标准都有优、缺点，应综合考虑Ranson,Glasgow入院初期即可评定，相

6、对简单兼顾了年龄因素注重实验室检查指标评定有时限性APACHEII考虑了年龄和既往健康状态可实时评估相对繁琐不是胰腺炎专用，未包括胰腺炎局部情况判定方法的评价CTSI反应胰腺周围局部情况与胰腺炎严重程度相关性好对指导外科治疗很有帮助没有反应病理生理情况JSS简便涵盖了临床症状，实验室检查，胰腺局部情况未考虑年龄和慢性疾病等情况判定为重症的有可能为轻症临床表现：寒战，持续发热，心率增快，腹膜刺激征血液化验：白细胞，中性粒细胞升高，CRP升高内毒素检测血培养CT或超声引导下穿刺脓液或坏死组织细菌学检查感染性胰腺坏死的诊断表9-6APACHEⅡ评分系统

7、A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~603

8、50~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.7