建设项目环境保护三同时执行情况(试行)表

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1、建设项目环境保护“三同时”执行情况 编号：                   项目名称：_________________________  建设单位（盖章）：__________________  填报日期：______年______月_______日     河北省环境保护局制填  表  说  明  1、本表是省（市）环保局对省（市）级建设项目环评文件审批后建设过程中执行日常环境管理要求的重要文件，作为建设项目竣工环保验收的依据，由建设单位负责填写。 2、项目建设期各阶段环保措施的落实情况需由当地环保部门按期核实，经检查人员

2、签字加盖公章后视为有效。 3、建设单位申请建设项目竣工环境保护验收时，请将此表连同验收申请一并上报市环保局。 4、表中填不下或需另加说明的内容可以另加附页补充说明。5、本表一式4（3）份，建设项目验收后分送省（市）环保局，当地环保部门和建设单位存档。一、设计阶段环保措施落实情况 项目名称  建设单位   法人代表联系人联系电话传  真 行业性质  建设项目性质 新建□改建     □扩建      □技术改造 工程总投资（万元）环保投资（万元）  建设地点行政区 （市、县）             开发区 流域（水）地理坐标环评单

3、位  环评批复文号环评批复日期  环保设计单位  设计完成日期  环保措施落实情况： 环保工程设计与环评及其批复要求的符合性说明：   当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况：   核查人：          日期：         （公章）     经办人（建设单位）：                     日期：二、 施工阶段环保措施落实情况 土  建  阶  段 开工证批准机关及日期 开工日期年    月   日 土建施工时间年   月  日至    年   月   日    施工单位名称 交纳排污费情况环保措施落实情况

4、当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况核查人：日期：（公章）安 装 调 试 阶 段   设备安装调试时间年月日至年月日施工单位名称交纳排污费情况环保措施落实情况：当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况：核查人：日期：（公章）经办人（建设单位）：                     日期三、 试生产阶段环保措施 试生 产 期  当地环保部门确认试生产日期临时排污许可证领取日期试生产日期拟申请验收时间交纳排污费情况是否有扰民现象说明环保措施落实情况：监  测  情 况废水监测结果污染物排放浓（mg/L）执行标准（mg/L）排放

5、总量（t/a）允许排放量（t/a）削减排放量（t/a）排放去向COD废气监测结果污染物排放浓度（mg/m3）执行标准（mg/m3）排放总量（t/a）允许排放量（t/a）削减排放量（t/a）排气筒高度（m）SO2噪声监测结果当 地 环 保 局 对 项 目 的 意 见当地（设区市或扩权县市）环保部门核查情况：是否建议申请验收是否审核人：日期：（公章）经办人（建设单位）：日期：