(模板)前列腺增生症护理病历

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1、护理病历泌尿外科suying姓名：xxx性别：男年龄：66岁病历号：118266职业：退休教师籍贯：四川达州1.患者一般情况文化程度：大学婚姻状况：已婚入院途径：门诊入院方式：步行入院时间：2009-10-2214：45病史陈述者：患者本人入院诊断：前列腺增生症主诉：进行性排尿困难10年现病史：患者自诉于10年前无明显诱因出现排尿费力，尿频，尿等待，尿线细，射程短，夜尿增多，约5-7次/晚，偶有尿痛，无肉眼血尿，患者服用“前列康”等药物治疗，上述症状无明显好转，夜尿约2-4次/晚，现为行手术治疗，收住入院。二、入院原

2、因及主诉1.既往史、过敏史：曾于1963年行“鼻窦炎”手术（具体不详），1981年患“急性化脓性阑尾炎”行阑尾切除术，1992年曾行“鼻中隔手术”（具体不详）。否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核史、否认外伤、输血史。对安乃近过敏，否认食物、花粉过敏史。视力：粗测远视力较差听力：正常三、既往身体状况2.个人史、家族史：个人史：生于原籍，1968年迁至房山良乡区久居至今，未到过牧区、疫区，无烟酒嗜好，已婚，爱人及一子一女均体健。家族史：否认家族性遗传病史及同类疾病史。三、既往身体状况饮食：食欲正常，每日3餐，每

3、餐2两主食，以米饭为主，蔬菜荤素搭配，口味清淡。饮水：每日饮水1000ml，为白开水，进食水后无不适。四、现在身体状况排泄：大便每日1-2次，为黄色不成形便，无排便不适。小便每日白天3-4次，每次约200ml，夜间2-4次，每次约150ml，尿色淡黄、清亮，排尿费力，尿频、尿等待。睡眠：每日间断睡眠6-7小时，晨起精神好。四、现在身体状况2009-10-22肛门指诊：前列腺增大，约4.5×4c㎡,质韧，表面光滑，无结节，无压痛，中央沟变浅2009-10-23肝胆胰脾双肾彩超检查：结果为右肾囊肿伴囊壁钙化，肝囊肿泌尿系

4、彩超检查：前列腺规整，大小约4.1×2.8×2.5㎝，内部回声欠均匀。五、辅助检查尿动力学检查分析及诊断：1、逼尿肌压力增高2、膀胱顺应性正常3、最大尿流率减低4、最大尿道压增高5、膀胱出口可疑梗阻五、辅助检查凝血相：正常；PSA：正常；心电图：正常血常规：血小板↓94×109/L（100-300×109/L）2009-10-26血常规：血小板↓76×109/L（100-300×109/L）白细胞↑12.13×109/L（4-10×109/L）2009-10-30血常规：血小板132×109/L（100-300×10

5、9/L）白细胞5.58×109/L（4-10×109/L）便常规：黄色稀便，脂肪球﹢五、辅助检查患者于2009-10-22入院后给予外科二级护理、低脂饮食，完善相关检查，于2009-10-23行尿力动力学检查后给予患者乳酸左氧氟沙星0.3g静点bid及复方氯化钠500ml静点qd；原定2009-10-26手术因患者体温升高而取消，于2009-10-27改为外科三级护理，青霉素皮试结果为阴性后，给予0.9﹪氯化钠250ml,阿洛西林4g静点bid，复方氯化钠500ml静点qd；2009-10-30患者腹泻给予思密达1袋

6、冲服tid于2009-11-1患者腹泻缓解；六、主要治疗经过患者于2009年11月2日8：30在腰硬联合麻醉电镜下行经尿道前列腺电切术术后给予外科一级护理，暂禁食水，吸氧，心电血压血氧监测，持续冲洗，会阴护理bid输液抗炎、止血、补液对症治疗。七、护理诊断2009年10月22日15：30患者入院第一日知识缺乏（特定的）：与缺乏术前检查、术前准备及相关知识有关护理目标：1.一日内患者能够理解术前检查的目的并能积极正确的配合。2.三日内患者能够正确复述术前准备及相关知识，并能正确进行缩肛训练。术前诊断护理诊断1护理措施：

7、1、评估患者的知识水平及接受新事物的能力2、讲解术前各项检查的内容、意义及配合方法。3、根据病情向患者及家属适当讲解该病治疗效果，手术治疗的目的、意义和重要性。4、讲解术前准备（如禁食水、皮试、备皮、灌肠）及术后注意事项。术前护理诊断1——知识缺乏（特定的）护理措施：5、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧，6、嘱其术前训练床上大便，预防术后因体位改变引起的排便困难。7、嘱其术前适当增加体育活动，注意保暖，提高抵抗力，预防感冒。8、讲解术前进行缩肛训练的目的及方法。9、嘱其术前保证睡眠充足。术前护理诊断1——

8、知识缺乏（特定的）评价：2009-10-2316：00目标完全实现：患者能够积极正确的配合术前检查2009-10-2516：00目标完全实现：患者能够正确复述术前准备及相关知识，并能正确进行缩肛训练。术前护理诊断1——知识缺乏（特定的）2009年10月23日16：00患者入院第二日舒适的改变：疼痛与行侵入性检查有关护理目标：二日内患者主诉尿道疼