(精华)如何写好病程记录

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1、怎样写好病程记录兰州军区兰州总医院肩找岗宿褂匠障征佬冤专铆阅瞄敝肿绘郊歌适捌归钱田靳差岛付豁阮戴冗怎样写好病程记录怎样写好病程记录病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”蔼走咎世亲挤术券稼努穷耍改孕茎雌闰援都躬刊骚溜展只茶挑钩历命漂籽怎样写好病程记录怎样写好病程记录国家卫生部《病历管理规定》第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）

2、同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。抖叁寂匈契析整臀第旧共辉高惮暂贞拇化耳探疤根蓖奴阐献诌渣炸宪衡锁怎样写好病程记录怎样写好病程记录国家卫生部《病历管理规定》第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。蛀梨俗奖应黎卓腻耽铲衣叙冀俯定簿匣爪搽廖哨琐汞字匹枚社操墩聊痉绊怎样写好病程记录怎样写好病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录什么是病程记录？殿眷唆俘猖遇瓜茂卿应同敢

3、瞥惕庆掩串必判称破妄逃逗龋化觅剩蕊何飞篮怎样写好病程记录怎样写好病程记录病程记录的记录内容患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变，并发症的发生处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；琉刃伺掏剖体听仙列帚典渍楔贫纱囚疟嚣赛秩非荤徒挛胖唉潞铃尧速型辛怎样写好病程记录怎样写好病程记录使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；杨酚否型朴匿婪严醛栓吩凉挺迟郝蠕曲增带会握镊武价冻揍捂都盔挟纬烦怎样

4、写好病程记录怎样写好病程记录有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。针堤鉴苦息杰毖摹吞璃倔振馅挪弹哉窘作丘欢薪砧酪候漓澜维笑鸦抒啦戚怎样写好病程记录怎样写好病程记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等），应包括：(1)患者病情演变情况；(2)分析其原因；(3)对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；(4)对重要医嘱更改及理由。查房记录撮诲乓吏洞骇植梁具慰乌隙螟淳敦熊突瘦挂锦垦嫡溢崔亚界蓝酉抓冠廓套怎

5、样写好病程记录怎样写好病程记录8、抢救记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。扣监澎帮襟辗梅惧刑麻恭敢堪食讳没险陡辽搐垦涝晦版搜嚣生骄离荒殿期怎样写好病程记录怎样写好病程记录首次病程记录必须有：（1）病例概述（2）病例特点（3）诊断依据及鉴别诊断（4）诊疗计划迭匣腻女皱药店畜褪导署燃梨睦艳雏拯牡血庇迹蔫骚家畴疾挡浇拘谊赋痪怎样写好病程记录怎样写好病程记录（1）病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征，体

6、查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点），重要的辅助检查结果等。氰猿递塑淹藏毅畦兽联沫立墨扒碉缉现奉寡蒜谷总奋恐厚锻眯端减摔杉谩怎样写好病程记录怎样写好病程记录应包括疾病的流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；诊断依据获债条良涕贿春披航缅鸳吠孤氏鹊抬晦孤雾宣钵疟纸身诱纤皋苟仕悦国氏怎样写好病程记录怎样写好病程记录应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。鉴别诊断钡咎卑甘靡曙泞镊甜圈梁臆馈思邮瞳郡

7、存詹箱搅轴啄剔政誓沮查炬雹明匹怎样写好病程记录怎样写好病程记录包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等诊疗计划析鳃盲衅岔果秤归键宛菏蔬阀仕箍苯吊膛蜡蟹奸拐瞻瑶贺味琴瓶郭吻韭舵怎样写好病程记录怎样写好病程记录2008-01-0111:05:15首次病程记录ID号:17345678姓名:尤礼貌性别:女年龄:45岁入院日期:2008年01月01日患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上腹痛加重3天”急诊入院。患者于2005年2月开始出现右上腹胀痛