呼吸机的临床应用1

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1、欢迎参加2010年绍兴市急诊岗位培训班呼吸机的临床应用绍兴市人民医院急诊科顾兰囡副主任医师呼吸机构造本质上是一种气体开关，控制系统通过对吸气及呼气开关的控制而完成辅助通气功能。气源吸气控制开关加温加湿装置控制系统呼气控制开关气道肺呼吸机构造呼吸机通过一定的正压，克服气道阻力及肺的弹性阻力，主动将气体交换后，到一定时间呼吸机感知病人需要呼气时，控制系统打开呼气控制开关，使气体呼出。所以吸气是主动的过程，呼气是被动的过程，主要来自胸肺的弹性回缩力。应用指征呼吸机主要生理效应是改善通气，改善换气及降低呼吸功耗。通气功能障碍：通气泵

2、衰竭中枢性：脑血管病，麻醉外周性：COPD，哮喘换气功能障碍：主要是ARDS及各种各种原因之肺水肿、肺炎、间质性肺纤维化疾病。急性气道梗阻：气道异物，喉痉挛需要强化气道管理的：保持气道通畅，防止窒息，使用某些有呼吸抑制药物时。判断是否行机械通气可参考的指标呼吸衰竭一般治疗无效者；呼吸频率＞35－40次/分或＜6－8次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2＜50mmHg，尤其是吸氧后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降。呼吸机治疗的禁忌症在出现致命性通气和氧合障碍

3、时，没有绝对禁忌症！！！相对禁忌症：1.大咯血或严重误吸引起的呼吸衰竭对策:抽吸血块及误吸物,简易呼吸器缓慢低压通气。原则为:既避免或减少气道阻塞,又尽可能保障通气。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭对策：低压、限压，高频通气。密切注意肺部体征。3.张力性通气对策：先胸腔引流，再正压通气。4.心肌梗死继发的呼吸衰竭对策：低压高频，减少通气对循环的影响，监测血流动力学。上机要点宜早不宜晚充分估计预后撤机的可能性把握：1.呼吸形式:频率,节律,动度2.意识3.血气反馈呼吸机使用并发症及防治1.通气过渡与不足；2.人机对抗；3.气道梗阻：如

4、痰痂形成，气管导管扭转等；4.低血压:正压通气→胸内压↑→回心血量↓→心输出量↓；5.胃肠道胀气与消化道出血：胃肠道血液灌注和回流减少，PH下降，加之正压通气本身是一种应激性刺激，使胃肠功能受损；6.呼吸道感染(VAP)；7.呼吸机依赖人机协调概念呼吸肌用力与呼吸机气流发生的一致性人机不协调有三个方面：▲患者因素：不配合▲呼吸机管路问题：如漏气▲参数调节及模式问题：1、吸气触发2、流速波形3、潮气量大小4、吸呼切换要做到人机协调，尽量使上述4个环节保持一致！通气目标改善通气，PaCO2满意水平改善组织氧合，PaO2、SPO2

5、满意水平减少和防止肺损伤参数调节原则：兼顾上述通气目标监测结果反馈调节常用机械通气模式CMV/ACMV/PCV完全控制模式SIMV/PSIMV部分控制模式PSV完全自主模式CMV/ACMV/PCV参数调节潮气量（ＶＴ）或预制压力控制水平通气频率（ｆ）：ACMV（辅助控制通气）与CMV相比，需设置触发灵敏度，实际ｆ往往≥设定ｆ；吸呼比（Ｉ／Ｅ）触发灵敏度（Ｔｒｉｇｇｅｒ）CMV/ACMV/PCV优劣优势：保证潮气量，有利于呼吸肌休息不足：（1）发生人机对抗（2）通气不足或过度（3）不利于呼吸肌锻炼（4）气道峰压高，肺损伤明显C

6、MV/ACMV/PCV主要应用中枢或外围驱动能力很差者心肺功能贮备较差者需过度通气者（现不太主张)上机初期需要监测的参数气道压：峰压、平台压、气道平均压、内源性PEEP潮气量（VT）呼吸频率（f）分钟通气量（MV)阻力和顺应性（R、C）PSIMV/SIMV模式间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能恢复，逐渐撤离控制通气，直至完全撤机。CMV/ACMV/PCVPSIMV/SIMV每次均为控制通气间歇给予控制通气呼气相呼吸管路关闭呼气相呼吸管路开放自主呼吸参与程度少自主呼吸参与较多PSIMV/SIMV模式优势与不足优势：呼吸支持水平

7、可调节范围大（0～100％）能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助需克服呼吸机回路的阻力PSIMV/SIMV模式主要应用撤机时；呼吸肌疲劳者；如自主呼吸频率过快，可用此种方法降低自主呼吸频率和功效PSIMV/SIMV模式参数调节呼吸频率过大：抑制自主呼吸一般10次左右(同CMV)吸气时间过长：一般吸气时间1秒左右PSV模式（纯自主模式）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预制的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低到吸气峰流速的一定百分比时，

8、（一般20％左右），吸气转为呼气。PS水平：一般为10～30cmH2O触发灵敏度：一般为－1～－3cmH2OPSV模式优势与不足优势：自主呼吸模式人机协调性好：均由病人决定不足：要求患者有一定自主呼吸能力，潮气量由PS水平、呼吸力学状况及吸气努力共同决定需要监测：潮气量、呼吸频率PSV模式