前置胎盘临床诊断与处理指南

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1、1前置胎盘临床诊断与处理指南彩虹医院妇产科李红2定义胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。3前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。4子宫内膜病变与损伤胎盘异常胎盘面积过大受精卵滋养层发育迟缓病因Etiology5子宫内膜炎子宫内膜受损剖宫产早产产褥感染人工流产引产受精卵着床后，血液供给不足6双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段7副胎盘主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘胎盘大而薄，

2、直径达30cm，能扩展到子宫下段。8位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。9分类10完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘Totalplacentaprevia--theplacentacompletelycoversthecervix.Partialplacentaprevia--theplacentaispartiallyoverthecervix.Marginalplacentaprevia--theplacentaisatthemarginoftheinternalos.1112低置胎盘胎盘附着在子宫下

3、段其边缘距宫颈内口20-35mm，为低值胎盘。其边缘距宫颈内口<20mm，为边缘性低值胎盘。13注意胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。14临床表现症状体征15症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。16患者全身情况与出血量及出血速度相关，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。1718诊断症状体征阴道检查超声检查产后检查胎盘及胎膜19阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须

4、在有输血、输液及手术的条件下方可进行。阴道检查一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘，甚至危及生命。注意：前置胎盘时禁止查肛诊。20方法严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。21若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操

5、作，改行剖宫产术。22超声检查胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。23若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。24产后检查胎盘和胎膜前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为低置胎盘。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。25鉴别诊断DifferentialDiag

6、nosis胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂宫颈糜烂宫颈息肉宫颈癌脐带帆状附着的前置血管破裂26对母儿的影响对母亲的影响对胎儿的影响产后出血产褥感染羊水栓塞早产胎儿宫内窘迫胎死宫内胎盘植入27处理处理原则期待疗法终止妊娠28原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染,促进胎肺成熟，适时终止妊娠并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定29期待疗法指征孕周＜36周胎儿存活胎儿体重＜2000克阴道流血不多孕妇一般情况良好30期待疗法绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧，禁止性生活，预防便秘纠正贫血，如失血过多可输血，血红蛋白110g/L以上，红细胞压积

7、在30%以上。禁止肛查，妊娠28-34周，可用地塞米松促胎肺成熟反复出血或出血时间长，应予止血药、抗生素预防感染宫缩抑制剂硫酸镁β肾上腺素能受体兴奋剂31终止妊娠指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠中央性前置胎盘，胎龄达36周以后出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟321.紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，应果断剖宫产，无需考虑胎儿情况，在期待治疗过程中出现胎儿窘迫等产科指征，2.择期剖宫产：完全性前置胎盘多在孕36周剖宫产，部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠，目前处理前置胎盘首选方法。术前应备血