(医药卫生)薛敏第17章神经-肌肉接头疾病

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1、第十七章神经-肌肉接头和肌肉疾病淮南市第一人民医院神经内科薛敏本章重点1.重症肌无力(MG)的临床表现、分型及诊断要点2.MG危象的类型、鉴别和处理1.神经肌肉接头结构和突触传递过程2.MG病理与类重症肌无力的鉴别掌握熟悉重症肌无力的病因，发病机理了解本章重点低血钾型周期性瘫痪的临床表现、诊断、治疗和预防进行性肌营养不良的临床表现和诊断掌握熟悉1.肌肉疾病的概念2.周期性瘫痪的鉴别诊断3.进行性肌营养不良的治疗方法了解2.周期性瘫痪、进行性肌营养不良病因&发病机制1.肌纤维解剖与生理概述神经-肌肉接头疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病肌肉疾病通常指骨骼肌疾病骨骼肌的重量

2、：占全身体重的30%-40%。骨骼肌血流量：占全身血流量12%。骨骼肌氧糖耗量：占全身的18％。骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官人体有600多块肌肉。肌肉/肌束/肌纤维。肌纤维由肌膜肌浆网系统肌原纤维细胞骨架&细胞器(核和线粒体等)组成肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝细肌丝组成,肌原纤维在纵轴上出现暗带(A带)明带(I带),两条Z线间(1个暗带和两个半节明带),为一个肌节,数百个肌节组成肌原纤维，含有数百个明暗相间的横纹，因此成为横纹肌肌纤维分为缓慢收缩耐受疲劳的I型红肌纤维&快速收缩的II型白肌纤维。骨骼肌的解剖生理骨骼肌细胞的结构肌细胞收缩和舒张

3、的原理（二）肌小节（一）肌管系统：横管系统：T管纵管系统：L管三联管（三）肌原纤维：粗肌丝:肌球蛋白（收缩蛋白）横桥细肌丝:肌动蛋白（收缩蛋白）原肌凝蛋白(调节蛋白)肌钙蛋白(调节蛋白)在Ca++作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩&舒张,所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供按任意键飞入横桥摆动动画肌节缩短=肌细胞收缩牵拉细肌丝朝肌节中央滑行横桥摆动横桥与结合位点结合，分解ATP释放能量原肌球蛋白位移，暴露细肌丝上的结合位点Ca2+与肌钙蛋白结合终池膜上的钙通道开放终池内的Ca2+进入肌浆骨骼肌舒张机制肌膜电位复极化肌浆网膜Ca2+泵激活肌浆[Ca2+]↓Ca2+

4、与肌钙蛋白解离原肌凝蛋白复盖横桥结合位点骨骼肌舒张NMJ传递是复杂的电化学过程运动单位:运动神经元及支配的肌纤维概述骨骼肌的解剖生理骨骼肌的解剖生理神经-肌肉的构成：突触:突触前膜（突入肌纤维的神经末）:内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡。ACh释放至突触间隙ACh与突触后膜(肌膜的终板)皱摺内乙酰胆碱受体结合骨骼肌受运动神经支配肌肉神经末稍神经冲动突触前膜Ca2+内流囊泡释放Ach入突触间隙失活再摄取胆碱酯酶突触后膜AChR突触后膜去极化肌肉收缩Na+内流肌肉电压门控钙通道1/31/31/3产生AChR自身抗体，AChR受损或减少神经肌肉接头疾病的发病机制涉及不同的环

5、节重症肌无力肉毒杆菌中毒高镁血症抑制胆碱酯酶活力→ACh作用过度延长阻碍Ca2+进入神经末梢影响ACh释放有机磷中毒Lambert-Eaton氨基甙类药物ACh合成和释放减少美洲箭毒素与AChR结合，阻断Ach与AChR结合突触前膜突触间隙突触后膜重症肌无力(MyastheniaGravis,MG)历史回顾ThomasWillis(1672)是第一位报道MG的人。Jolly(1895)将该病命名为重症肌无力或假性麻痹。Dale和Feldberg证实了乙酰胆碱为运动终板处的神经递质，为MG病因的明确奠定了基础。HarveyMarsland描述了重复神经电刺激诱发的肌电衰减

6、现象。Simpson(1960)提出了MG是一种自身免疫性疾病。历史回顾Engel和Santa研究神经肌接头超微结构后，提出MG的损害在突触后膜。新斯的明(1939)作为胆碱脂酶抑制药应用于MG的治疗。Blalock首次报道了胸腺切除术对MG的治疗作用。Lindstorm报道了87％的MG患者有AChR-Ab。近几年报道了血清阴性MG患者中有MuSK,Titin等自身抗体的存在。神经-肌肉接头处(neuromuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondysfunction)获得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedi

7、sease)—定性神经肌肉接头概念由于NMJ突触后膜AChR受损引起部分&全身骨骼肌无力和极易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻,晨轻暮重临床特征概念晨轻暮重人群发病率8~20/10万患病率约50/10万我国南方发病率较高流行病学特点Etiologies免疫学说：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴滤泡增生-免疫介导遗传学说：与人类白细胞抗原（HLA）基因相关性胸腺肌样细胞表面AChR构型改变AChRAb病毒、非特异性感染因子1．MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的Lewi