新技术、新项目、新疗法申请表旧

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1、忻州市人民医院新技术、新项目、新疗法申请表项目名称申请科室协作科室项目负责人申请日期8一、申请项目内容、国内外开展现状以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）二、该项目的适应症、禁忌症8三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、房屋等）及预试验情况（含需要医院支持条件）8五、标准操作规程六、预测开展新技术、新项目、新疗法时可能发生的不良事件，详述具体应急预案和处理措施8七、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预

2、测）八、项目组成员序号姓名职称专业何时去何单位学习过此项技术在本项目中分工签名123456789108九、科室讨论参加人员（由科主任或副主任主持，参加人数不少于5人）序号姓名职称专业签名123456十、科室讨论意见1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√）□该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；□该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；□其它（具体写明）：□2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√）□申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该

3、项目（技术），能胜任该项目的开展；□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；□其它（具体写明）：□3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√）□技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当；□技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；□其它（具体写明）：□4、其它需要说明的问题（请具体写明）讨论主持人签名：年月日8十一、科室意见科主任签名：年月日十二、医

4、务科审核意见签章：年月日十三、业务院长审核意见：业务院长签名：年月日十四、备注8新技术、新项目、新疗法开展状况评估88