慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

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1、慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员：联系电话：1.2人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他

2、，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1.高血压（血压≥14

3、0/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)（右侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)2脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无○有○口服药物□磺脲类□格

4、列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他○胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○无与本人关系□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）：○无○有药物冠心病家族史：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属6.吸烟史：○无○已戒○有（日均吸烟支）烟龄（）年7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高：cm体重：kg腹围：cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分

5、钟/次;参与工农业劳动视为有运动）9.Ⅰ既往脑卒中：○无○有Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）:○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA○≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史○无○有饮酒情况○无○偶尔○经常○每天（酒龄年）饮食习惯○荤○素○荤素结合○嗜盐○嗜油○嗜糖A型性格○是○否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：{当前日期}机构类型：○基地医院○社区或乡镇医院1.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或总胆固醇≥6.22mmol/l

6、，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月)○大约　年（按整数计）异常类型（可多选）：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：○有○无○已戒（日均吸烟支）烟龄（）年若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高：cm体重：kgBMI○＜18○18-24○24-28○28-30○＞30腹围：cm腰围:_______cm臀围:_____

7、__cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次;参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月)○大约年（按整数计）7.饮酒：○无○有饮酒史：大约年（按整数计）○偶尔饮○经常大量饮酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2两/次）8、膳食习惯:○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶尔喝10、脉搏:_______(次/分)收缩压:_______(mmHg)舒张压____

8、___(mmHg)11、心脏听诊:心率○整齐○不齐○无12、辅助检查：空腹血糖GLUmmol/L标识：○↑○正常○↓血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2