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时间：2019-05-10
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1、省级安全文化建设示范企业申请表申请单位：推荐单位：申请日期：年月日申请单位单位地址邮编：隶属关系□中央□省属□市级以下□合资□外资(含外资控股)□其他法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本企业安全生产职能部门：企业基本情况（可另附材料，限1000字以内）企业安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000字以内）企业自评得分：企业自评意见：法定代表人(签名)：（申请单位盖章）年月日（此栏县级安监部门填写）推荐意见：代表人(签名)：（安监部门盖章）年月日（此栏市级部门填写）审核意见：（单位盖章）年
2、月日
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